2024年，在市委市政府的坚强领导和省医保局的关心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神和二十届二中、三中全会精神，不断强化依法行政意识，增强依法行政能力，规范行政执法行为，不断推进医保治理体系和治理能力现代化，法治政府建设成效显著。现将有关情况报告如下：

一、2024年重点工作情况

（一）坚持政治统领，法治责任全面落实。一是切实履行法治政府建设职责，认真学习习近平法治思想，召开党组会议专题研究部署法治工作2次，将学习习近平法治思想内容作为班子述职内容之一，提升班子成员运用法治思维和法治方式深化医保改革的能力。二是坚持领导带头学法，落实局长办公会议会前集体学法机制，全年集体学法8次，重点学习习近平总书记在中央全面依法治国工作会议上的重要讲话、《论坚持全面依法治国》等，增强了领导干部学习宣传贯彻习近平法治思想的自觉性和坚定性。组织干部职工学法用法，参加年度法律知识学习考试，干部队伍的整体法治意识和依法执政能力不断提升。三是积极开展普法宣传教育，围绕医保热点内容及政策发布，努力讲好医保故事、传递医保好声音。全年局门户网站、微信公众号共发布信息672篇，单篇信息阅读量最高达到11万人次，微信公众号订阅人数达到10.99万人。以“基金监管同参与 守好人民‘救命钱’”为主题，4月在全市开展医保基金监管集中宣传月，曝光典型案例、发放宣传资料、设置公益牌、播放宣传视频等活动，切实营造了规范使用医保基金的良好氛围。

（二）狠抓规范执法，医保基金运行安全。一是欺诈骗保精准打击。聚焦定点医药机构，开展全方位综合巡查，全年（含派出机构南湖分局、秀洲分局）实施行政检查88次，行政处罚8件，处罚金额674.32万元。二是联合执法成效明显。联合公检法等多部门，查处违法违规173家（次），追回违规医保基金5550.12万元，移送公安机关5人，形成违规行为共查、违法线索共享、疑难问题共商、重大案件共办的基金监管新格局。三是监管工作创新示范。深化医保行业自律体系建设，针对全市584家定点医疗机构围绕120多项自查问题开展2次自查自纠，先后自查违规金额845万元和660万元。创新定点零售药店实名制监管，完成市本级611家零售药店、3家中医推拿诊所的设备部署，日均产生1.1万条实名制购药记录，有效防范了冒名、虚假购药及诊疗情况。加强部门协同，运用大数据开展异地就医联合监管试点，建立医保-公安反欺诈监管平台。

（三）坚持法治为民，医保服务规范优质。一是做优经办便民服务，拓展提升“高效办成一件事”，迭代升级省域内转移接续“免申即办”“免审即转”应用，目前共处理近13万笔，办结率100%。扩大生育津贴“无感办”覆盖面，42家生育相关医疗机构接入。推进异地就医“全链优化”，入选国家异地就医监测点，定点医院异地联网结算开通率达100%，异地就医直接结算461.61万人次，住院费用跨省直接结算率结算率达90.33%。二是做实医保业务下沉。理顺医保经办事项，规范基层经办服务标准，提升基层医保公共服务能力，实现16个事项“省域通办”，30个高频服务事项下沉镇街、14个服务事项下沉村社，基础医保业务基层服务窗口全覆盖，“全省通办”业务办件量达24.17万笔。继续开展“医银合作”“医医合作”，完成全市298个合作银行网点和28家定点医疗机构“幸福医保驿站”规划布局，构建医保经办“10分钟服务圈”。三是做强数字赋能服务。深化“三电子两支付”便民应用，省电子处方平台在我市全面落地，2059家定点医药机构完成接入，全市二级以上医疗机构电子票据全部应用。全面推动医保线上服务，“互联网+医保”移动支付切换上线27家，完成率81.8%，全市医保码结算率42.96%。深化“互联网+购药”多跨应用，推动“刷脸付”、上线“浙里云药房”等便民举措，不断提升群众就医购药便捷度。

（四）坚持依法行政，内部管理规范提升。一是依法依规推进市政府重大行政决策制定，作为市政府重大行政决策承办单位之一，依法依规履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、公平竞争审查、集体讨论决定等法定程序，完成《嘉兴市基本医疗保障办法》制定，于2025年1月1日正式实施。二是科学民主强化规范性文件制定，全年审查行政规范性文件4件，其中以局名义制发行政规范性文件2件，及时做好报备工作。开展执法案卷评查、规范性文件清理和公平竞争审查，将公平竞争审查纳入文件起草的必经环节，定期开展妨碍统一市场和公平竞争政策措施的清理工作，审查存量政策措施文件153份，均无排除和限制竞争问题。三是开展全市经办机构内控规范年建设，聚焦基金（资金）收缴、拨付等重点环节，排查违规数据38.96万条，违规使用资金901.37万元。四是开展行政执法证清理工作，及时按要求做好信息更新和换证工作。按规定做好政府信息公开，做好重大政策解读，及时回应社会关切，全年无行政行为被提起复议、诉讼的案件。

在取得上述成绩的同时，法治政府建设工作中还存在一些短板，一是满足群众对医疗保障的更高期待还要持续用力。现有待遇保障内涵与人民日益增长的健康需求之间矛盾仍然存在，长护险兜底保障功能还需进一步强化，满足群众热烈期盼还需要付出更大努力。二是行政执法效能还需进一步提升。各类欺诈骗保行为呈现出利益主体多、关系链条长、涉及范围广、骗保手法复杂等特点，有的定点医药机构在医保基金使用管理中还存在着较大的风险隐患，跑冒滴漏等问题仍不同程度存在，给新形势下医保领域行政执法提出更高要求，数字赋能基金监管水平有待进一步增强，医保信用管理体系建设需进一步探索完善。三是医保领域公共服务改革还需持续深化。群众医保服务的体验和感受还有改进和提升空间，定点医药机构医保业务管理水平差不齐，体系化、标准化、制度化和智慧化医保公共服务体系辐射范围还需进一步扩大。

二、2025年工作安排

（一）持续完善多层次保障体系。做好基本医疗保障办法实施评估，确保政策落实到位，让人民群众享受改革红利。深化长护险创标提效，开展辅具租赁服务，满足居家重度失能人员的需求。探索制定重度失智人员评估标准，扩大重度失智人员待遇覆盖面。完善大病保险筹资机制，实施大病保险从定额制到费率制筹资改革，将门诊自付费用纳入大病保险保障范围，建立长缴多得的大病保险保障机制，探索实施大病保险经办服务机制，确保大病保险基金稳定可持续，保障能力进一步稳固。深化医疗救助体系，持续筹措医保暖心无忧基金化解困难人员（家庭）高额自付医疗费用，进一步减轻困难人员（家庭）医疗负担。

（二）持续加强医保基金监管。加强事前提醒、事中审核拨付和事后监督检查。利用第三方大数据分析，实行市县联动，分级分类开展综合巡查、自查自纠、专项整治、飞行检查等，定点药店严格按协议管理，对现有定点药店开展全面复查，不符合准入条件或者违反协议管理的及时暂停或取消医保定点协议。同时，实施国家医保支付资格管理办法，建立我市定点医药机构、医保医师的基础信用评价标准，建立医药机构和参保人员医保信用记录和积分管理制度。

（三）持续优化医保公共服务。强化经办服务内控体系建设，深化基层经办人员业务培训，加强第三方人员的管理，提升基层医保服务能力，扎实推进医保领域“高效办成一件事”重点事项。建立社会监督员和医保联系点制度，继续开展医保政策进万家活动，共同维护医保基金安全。推进医保信息化、标准化建设，将追溯码改造和采集、医保码全流程应用、医保网络安全要求和网关安装等工作内容纳入定点医药机构协议，强化执行刚性，提高医保系统应用质效。进一步简化经办服务流程，提升服务效率与质量，推广“免申即办”“免审即转”、“出生一件事”等便捷服务。强化慢特病免备案情况监测，推动长三角示范区异地就医联合监管，探索医保经办业务跨省“一站式”办理。

嘉兴市医疗保障局

2025年2月24日