各县（市、区）医疗保障局（分局），局机关各处室、直属单位：

《2025年嘉兴市医疗保障工作要点》已经局党组审议通过，现印发给你们，请结合工作实际，认真贯彻执行。

嘉兴市医疗保障局

2025年3月21日

2025年嘉兴市医疗保障工作要点

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，全面贯彻习近平总书记考察浙江重要讲话和对医疗保障工作重要指示批示精神，认真落实市委市政府决策部署，以人民健康为中心，聚焦“一个核心任务、三个主攻方向、两个根本”，深入实施公共服务“七优享”工程，以深化医疗保障制度改革、健全多层次医疗保障体系为主线，夯实基础，深化改革，系统治理，精细服务，狠抓落实，持续推动“八八战略”走深走实，为争创新时代高水平城乡融合发展贡献医保智慧与力量。

一、聚力综合保障，推动城乡融合医保体系建设

1.完善基本医疗保险待遇保障机制。全面实施新修订的《嘉兴市基本医疗保障办法》，落实职工医保门诊共济改革，做好门诊共济改革评估。健全基本医疗保险筹资和待遇合理调整机制。完善“一老一小”待遇保障，研究探索职工和城乡居民医保基金调剂使用的措施路径，进一步缩小城乡医保待遇差距。建立城乡居民医保筹资动态增长机制，健全基本医疗保险参保长缴多得的长效机制。深化完善市级统筹，协助推进省级统筹。

2.加强补充医保兜底保障。强化基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障功能。加强部门协同，健全救治对象及时精准识别机制，科学确定救助范围，健全医疗救助制度。完善“暖心无忧基金”管理办法，适当降低困难人员高额医疗费用化解标准，发挥兜底保障作用，切实减轻困难群体医疗费用负担，最大限度减少因病致贫、返贫现象。推进特殊群体医保互助共济，迭代医疗保障“一地签约、全省共享”。积极开展医商合作，鼓励“大病无忧”商业健康补充险产品创新，丰富优质服务供给，激发商业保险社会需求。

3.打造“嘉有长护”品牌。落实省“八统一”标准，优化长护险筹资政策，规范完善长护险经办和管理服务。完善重度失智人员评定办法，实现待遇应享尽享。健全完善长护险综合监管机制，推广使用长护险护理服务监管一体机，为全省提供嘉兴经验。优化数字化平台，实施“多评合一”改革，实行跨部门“一次申请、一次评估、结果互认”，提高失能评定效率。推进长护险待遇异地互认，实现长护险待遇省内互认。全面推进辅具租赁服务，研究制定辅具洗消流程规范省地方标准，统一全市长护险辅具租赁服务规范。

二、聚力“开源节流”，确保医保基金可持续运行

4.全力推动基本医保参保扩面。依托“一人一档”，充分挖掘参保扩面潜力，联合税务、人社、公安、教育等部门，做好企业和新生儿、大学生、中小学生以及新业态灵活就业人员、新居民等参保动员工作，切实稳定全市参保基本盘。落实参保激励约束政策，及时跟踪参保扩面进度，确保完成省下达的新增扩面人数任务。

 5.严格定点医药机构协议管理。加快推进全市医保定点医药机构资源配置规划，开展全市定点机构资格管理“回头看”，提高准入门槛，健全定点医药机构准入、退出机制。完善定点机构协议管理，加强医保支付资格经办管理，压实定点机构基金管理主体责任，提升定点机构精细化管理水平。

6.切实保障基金安全运行不赤字。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，加强基金预算编制，杜绝编制赤字预算。强化预算执行，规范收支流程，坚持基金应收尽收、应付尽付、账实相符。落实属地政府责任，建立基金运行风险综合防范化解机制，确保基金安全运行“十举措”，持续开展基金风险预警和可持续能力监测，确保全市基金当期不赤字、累计不赤字。

三、聚力实干创新，深化医保支付方式改革

7.深化住院支付方式改革。统一执行《浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ-DRG）分组方案（2.0版）》，细化DRG医保经办管理规程。进一步完善特例单议机制，鼓励医疗机构收治疑难重症病人。完善国谈药品精准激励机制，将激励政策与相关病组费用控制成效挂钩。建立按床日付费标准动态调整机制，加强与DRG相关病组的联动。完善医疗新技术激励机制，助力医学高峰建设等DRG规则机制。深化DRG点数法付费综合监管，分类推进DRG规则和诊疗行为的规范。

8.实施门诊支付方式改革。强化主要指标监测管理，建立月监测、季分析、年报告机制。结合县（市、区）、医疗机构的月度数据表及指标监测情况，建立针对性政策培训机制。建立半年度工作调研机制，对改革实施情况进行全方面评估，及时纠正改革政策偏差及异化诊疗行为。充分发挥医保数据工作组作用，运用医保工作联系点机制，及时收集解决困难问题、反馈意见建议，确保改革平稳实施。

9.落实医疗服务价格改革试点。落地价格改革总量调控、分类形成、动态调整、监测考核等机制，建立我市医疗服务价格改革监测指标体系。定期开展价格改革监测指标及执行情况评估，推动科学确定、动态调整的医疗服务价格形成机制落地见效，持续优化医疗机构医疗服务价格结构。组织开展我市立项指南落地数据测算、宣传解读等相关工作，分批次平稳落地新医疗服务价格项目。持续开展医疗服务价格规范治理。

10.完善集采药品耗材监测机制。常态化开展各批次集采产品在我市落地执行相关工作，提高报量的准确性和科学性，加强公立医疗机构药品耗材采购全流程管理，及时收集反馈药品和医用耗材使用中存在的不良反应、供货不足等情况，进一步完善我市药械采购监测机制，优化集采结果评价。推进集采药品“三进”行动，鼓励综合民营医疗机构、专科民营医疗机构、零售药店提高集采产品配备率。，鼓励连锁零售药店设立“惠民专柜”。

四、聚力源头管理，系统开展医保基金监管行动

11.常态化加强监管规范化。制定全市医保行政执法工作规范和违法问题处置参考指引，指导各县市（区）规范自由裁量权，不断强化行政执法规范化建设。筑牢全链条、全流程的智能监管系统建设，鼓励定点医药机构接入并用好事前提醒功能，督促经办机构强化事中审核，持续完善智能审核“两库”。加强全市监管人员梯队建设，建立飞行检查AB两支队伍，落实监管医学专家、第三方技术保障人员的合理配备。加强监管人员廉政建设，围绕廉政风险点防控，落实监管队伍警示教育。

12.深化定点医药机构自查自纠。严格落实2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，进一步细化、本地化问题清单，聚焦重点领域，从严自查整改。强化督导问责，对自查敷衍、隐瞒或弄虚作假的，列为年度重点检查对象，坚决从重处理。落实定点医药机构相关人员支付资格管理实施细则，开展记分工作，探索定点医药机构的信用评价。加快推动药品追溯码全面介入和医保领域场景应用，探索基于药品追溯码的违法违规线索信息验证。全面实施电子处方流转，加强外配药处方管理。

13.强化经办机构内控管理。落实《医保经办机构专项检查业务核查指引（2024版）》，重点围绕定点医药机构的确定、门诊慢特病保障待遇认定及支付管理、费用审核及协议处理、异地就医直接结算管理等业务开展自查，完善经办机构内控管理规程。规范业务运行，提升重点领域标准化水平。推广经办内控智能管理平台，提升精准防控能力。强化评估和监督，加强经办服务作风建设。

14.深化基金监管综合巡查整治。围绕肿瘤、口腔、内分泌3个监管领域，以及中医中药、康复理疗、检查检验（含体检）等领域，市县联动组织开展安全体检综合巡查不少于200家。聚焦举报线索及大数据筛查线索集中的定点医药机构，组织各县（市、区）开展集中交叉检查。综合运用协议管理、行政处罚、刑事司法等措施严厉处置各类违法违规行为，按规定采取行政处罚一批、移送公安机关一批、向纪检部门提供问题线索一批，取消或暂停定点协议一批。坚持举一反三，通过编制案例、开展警示教育等形式，震慑一批、教育规范一批。探索建立责任追究、尽职免责机制，细化追责免责情形，做好容错纠错工作，积极营造尽职尽责、鼓励担当的氛围。

五、聚力数字赋能，持续迭代医保经办服务增值

15.做实服务便民。大力推进“智慧经办”服务建设，深化Ai智能服务场景运用。探索实施医疗费用零星报销数智人试点，逐步实现无差别受理、智能化审核。加快推广医保“刷脸付”，提升基层医疗机构覆盖率。实行“医保单元”规范化建设，迭代深化“医银、医医、医企、医村（社）+”服务模式，确保“全省通办”事项全面落地。构建“双平台一通道”，实现商业健康保险与基本医保、大病保险、医疗救助等结算相衔接。

16.做精政策利民。全面应用“医保钱包”，推动“青嘉吴”示范区率先跨区使用，拓宽个人历年账户共济使用范围，实现历年账户跨统筹区共济使用。推进“云药房”扩容提质，规范电子处方流转，进一步方便群众对常用、常规、常价药品使用。建立基本医疗保险预付金制度，实施“T+1”即时结算，推动“三结算”落地，缓解定点医疗机构医疗费用垫支压力。

17.做优数字惠民。抓好数字服务建设，持续拓展“一人一档”场景应用，优化全民参保全流程服务；加速推进“一药一码”落地，实现全市定点药店药品和医疗机构追溯码全采集，切实做到无码不采、不用、不付。配合推进“一单一清分”“一票一核验”“检查检验影像互认”等工作，提升医保服务能力与效率。健全第三方服务管理机制，深入推进医保数字治理体制机制改革，全面提升医保信息平台和大数据的支撑能力。

六、聚力担当作为，锻造“六干争先”嘉兴医保铁军

18.铸就绝对忠诚政治品格。深入学习宣传贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。严格落实“第一议题”制度，贯彻落实习近平总书记对医保工作重要指示批示精神，健全责任清单主动落实机制，进一步深化循迹溯源学习，丰富改革成果展示。完善理论中心组、“幸福医保”大讲堂等学习平台，经常性开展政治理论学习，提高干部职工政治站位、大局意识和理论修养，铸就对党忠诚的政治品格。

19.常态做好党风廉政建设。实施党纪教育深化季活动，组织开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，深入学习党章和纪律处分条例，扎实开展专题学习研讨、典型案例剖析、专家专题辅导、法纪实地教育等活动。持续深化开展好党员干部“五进五看”和医保政策“五进”宣传，倾听群众呼声，了解群众诉求，回应群众关切。深化清廉文化建设，落实局机关“六小润心”工作机制，组织开展签署一份廉政承诺书、撰写一封廉洁家书、组织一次廉洁征文等活动，积极营造清廉文化氛围。

20.打造“六干争先”医保队伍。聚焦医保工作重点和医保发展难题，制定“六干争先”主题实践活动实施方案，贯穿全面一体推进。围绕“专项+重点+试点+课题”，强化实践锻炼，引导医保党员干部聚焦医保“微改革、大服务”，持续提升“创新、数字、监管、服务、落实”五大能力，打造“能干事成事、能团结共事、能忍耐扛事”的“三能”干部队伍。加大医保政策宣传力度，稳妥化解信访矛盾，落细落实网络信息安全，提升档案管理制度化等内部管理规范化水平。