2023年，在市委市政府的坚强领导和省医保局的关心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，努力将法治思维和法治方式贯穿于医疗保障事业发展始终，不断强化依法行政意识，增强依法行政能力，规范行政执法行为，在法治轨道上不断推进医保治理体系和治理能力现代化，医保“无骗保城市”建设经验获国家医保局主管《中国医疗保险》杂志刊发，成功承办2023年全省医保基金监管集中宣传月活动启动仪式，法治政府建设取得成效显著。现将有关情况报告如下：

一、2023年重点工作情况

（一）坚持尊法学法，法治思维不断增强。一是切实履行法治政府建设职责，认真学习习近平法治思想，专题研究部署法治政府建设工作，将学习习近平法治思想内容作为班子述职内容之一，提升班子成员运用法治思维和法治方式深化医保改革的能力。二是坚持领导带头学法，重点学习习近平总书记对医保工作46次重要指示批示精神。召开党组会议专题研究部署法治工作2次，建立局长办公会议会前集体学法机制，学习范围扩大到中层干部，增强了领导干部学习宣传贯彻习近平法治思想的自觉性和坚定性，全年集体学法5次。组织干部职工学法用法，参加年度法律知识学习考试，干部队伍的整体法治意识和依法执政能力不断提升。三是编制年度普法责任清单，以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题，4月在全市开展医保基金监管集中宣传月，曝光典型案例、发放宣传资料、设置公益牌、播放宣传视频、线上知识竞赛等活动，切实营造了规范使用医保基金的良好氛围。

（二）坚持依法严管，医保基金运行安全。一是骗保行为精准打击。聚焦重点领域和重点药品耗材，持续打击欺诈骗保，全年（含派出机构南湖分局、秀洲分局）实施行政检查73次，行政处罚5件。二是联合执法成效明显。“双随机、一公开”检查事项覆盖率100%，任务完成率为100%，跨部门监管率100%，引用信用规则率为100%，掌上执法应用率100%，检查公示率100%。三是监管工作创新示范。唯一地市纳入全部四项省级基金监管试点，嘉兴和海盐入选医保基金举报线索处理和医保基金行政监管执法试点，嘉兴入选大数据反欺诈应用试点，秀洲入选医保基金监管基层综合治理省级试点。四是数字赋能深入推进。实体运行医疗保障数据监测和反欺诈中心，组建工作专班，强化信息基础建设和数据分析应用，将稽核从事后向事中、事前延伸。

（三）坚持法治为民，医保服务规范优质。一是构建标准化经办服务体系，迭代升级全市医保政务服务事项清单，20个事项全市通办，16个事项省域内通办，全市72个镇街和1179个村社服务窗口全覆盖，承办全省医保经办系统练兵比武活动启动仪式。二是深化异地就医直接结算改革，率先将定点零售药店纳入跨省异地就医直接结算范围，1534家定点零售药店开通异地就医结算服务；优化“区块链+医保在线”快速理赔项目，破解跨省就医零星报销难点，获张雁云副省长批示肯定。三是出台助企惠民举措，出台医保助企惠民13条措施，推进医保服务“全流程无感办”，全省试点上线企业职工省域内转移接续“免申即办”、千元内个账结余资金“免审即转”，获批省医保“提升公共服务能力助力营商环境优化”试点项目。四是深化长护险创标提效，推进《护理服务管理规范》申报立项省地方标准，出台《嘉兴市长期护理保险创标提效试点实施意见》，新增调整服务项目，满足群众多样化服务需求，促进养老护理服务行业高质量发展，作为唯一设区市在全省共同富裕试点推进会上作经验交流，获副省长王文序（时任）、张雁云批示肯定。

（四）坚持依法行政，内部管理规范提升。一是编制年度重大行政决策事项目录，修订《嘉兴市医疗保障暂行办法》纳入市政府重大行政决策事项，后因全省门诊共济改革工作部署调整的客观原因，报请市政府同意后予以延迟推出，并及时向社会公开。二是严格按照规范程序，全年审查行政规范性文件4件，其中以局名义制发行政规范性文件3件，及时做好报备工作。开展执法案卷评查、规范性文件清理和公平竞争审查，将公平竞争审查纳入文件起草的必经环节，定期开展妨碍统一市场和公平竞争政策措施的清理工作，审查2019年建局以来出台的政策措施文件62份，均无排除和限制竞争问题。三是选调1名有法律职业资格人员加入医保工作队伍，补齐多年存在的在编人员无取得法律执业资格的短板不足。同时，继续与局派出机构秀洲分局结对共享，补充公职律师1名。完善法律顾问制度，继续聘请浙江靖远律师事务所执业律师为局法律顾问。四是开展行政执法证清理工作，及时按要求做好信息更新和换证工作。按规定做好政府信息公开，做好重大政策解读，及时回应社会关切，全年无行政行为被提起复议、诉讼的案件。

在取得上述成绩的同时，法治政府建设工作中还存在一些短板，主要是队伍建设有待强化，作为新成立的政府工作部门，负责监管2000多家定点医药机构，涉及医保基金年支出160亿元，人员少、任务重，缺乏专门执法队伍和法律专业人才，与基金监管要求和自身发展不相匹配，需要进一步改进完善。

二、2024年工作安排

（一）强化制度法治化建设。根据省医保局统一部署，做精做细风险排摸化解，实施职工医保门诊共济改革，修订《嘉兴市医疗保障办法》，推进完善全市公务员医疗补助政策和市本级企业医疗补助制度，进一步推动医保政策系统集成、协同高效，增进民生福祉。优化完善“基本医疗保险+大病保险+医疗救助”+“商业补充医疗保险+长期护理保险+暖心无忧基金”的多层次医疗保障体系架构，做深做细市级统筹，在提质增效上持续发力。配合省人大开展《浙江省医疗保障条例》贯彻情况监督，配合市人大开展我市医疗保障制度体系建设情况专题监督，不断推进医保领域治理体系和治理水平现代化。

（二）强化常态化基金监管。紧盯重点领域，以大数据智能分析为抓手，加强部门协同，开展异地就医联合监管省级试点，建立医保-公安反欺诈监管平台，强化结果运用，加大专项整治、飞行检查力度，督促医药机构自查自纠，发挥五个主体的监管责任，深化基金绩效评价，建立医保支付信用评价体系，组建医保监督检查专家库与社会监督员库，不断健全基金监管长效机制。推进国家举报投诉平台在我市落地应用，实现全市各类举报线索全部入库管理。开展全市定点零售药店处方管理和大额药品医保结算专项检查工作，通过数据筛查，以2022年至2023年两年内，包括本地和异地结算中大额医保基金结算以属地核查方式进行，对重大疑点问题的数据直接与公安共同开展。继续开展第三方责任问题、死亡人员冒用两项核查，通过公安、人社、矛盾调解中心数据进行数据比对筛查。

（三）强化医保增值化服务。迭代升级政务服务清单，加强医保衍生服务。推进“容缺受理+ 承诺制”，在法定范围内放宽受理条件、减少申请材料、缩减评估环节。围绕“群众全生命周期”一类事，推进出生、随迁、入学、医保关系转移、异地工作、退休、身后等医保个性化服务。完善“医保百事通”智能问答，打造“24 小时不打烊”服务。深化省域内转移接续“免申即办”、“免审即转”和“生育津贴无感支付”应用，推进省电子处方平台在我市全面落地，加快落实医保电子结算凭证区块链和财政电子票据共享应用，推进医疗票据智能审核，推动医疗费用结算报销全程网办、智能速办。加快推广定点医疗机构医保结算“信用付”，持续推进“互联网+医保”移动支付。

嘉兴市医疗保障局

2024年2月7日