各县（市、区）医疗保险服务中心（分中心）：

《嘉兴市长期护理保险辅具租赁服务经办规程（试行）》已经市医疗保障局局长办公会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

嘉兴市医疗保险服务中心

2024年12月5日

嘉兴市长期护理保险辅具租赁服务

经办规程

（试行）

根据《嘉兴市长期护理保险辅具租赁服务管理办法》（嘉医保〔2024〕34号）等相关政策，为健全长期护理保险（以下简称“长护险”）保障体系，改善居家失能人员生活质量，减轻参加长护险人员的经济负担，结合我市实际，现就开展长护险辅具租赁服务工作制定以下具体经办规程：

第一章  租赁申请

第一条 经失能等级评估符合我市长护险待遇享受条件、选择居家护理服务、有护理服务辅具配置需求且未享受其他政策性同类辅具待遇、经适配评估确认需要配置辅具的失能人员（以下简称“参保人员”)可享受辅具租赁服务待遇，参保人员入住医疗机构或养老机构期间，不享受辅具租赁服务待遇。

第二条 参保人员根据自身需求，在《嘉兴市长期护理保险辅具租赁清单》内选择适宜产品，由本人或其监护人（监护人原则上应固定，与申请长护险评估时保持一致）向参保所在地的医保经办机构（以下简称“经办机构”）提出辅具租赁申请，或选择辅具租赁服务机构提交代办申请。同一个租期内，只可申请和租赁同一辅具类别中的一种辅具设备。参保人员应提交以下申请材料：

1.《嘉兴市长期护理保险辅具租赁申请表》（详见附件1）

2.参保人员身份证明复印件，监护人身份证明复印件。若为辅具租赁服务机构或他人代办申请，需提交参保人员身份证明复印件、监护人身份证明复印件、授权委托书原件（详见附件2）。

第三条 经办机构收到参保人员提交的申请材料后，应在2个工作日内对申请材料进行审核受理。符合申请条件且材料齐全的，由经办机构出具《嘉兴市长期护理保险辅具租赁审核受理确认单》（详见附件3），纸质材料需归档留存。不符合申请条件或材料不齐全的，及时与参保人员联系，一次性告知退回原因，或指导参保人员对申请材料进行补充、修正。

第四条 经办机构审核受理参保人员辅具申请后，应即时派单给辅具服务机构。

第五条 辅具租赁服务机构适配人员上门适配评估前需提前与参保人员或监护人预约上门适配评估时间，并告知适配评估时需有监护人或其他受托人在场等内容，且须提供以下相关材料：

评估时监护人在场的，需提供参保人员、监护人身份证明原件；

评估时监护人不在场的，需提供参保人员、受托人身份证明原件及授权委托书。

第六条 辅具服务机构在派单后5个工作日内组织至少1名具有辅具适配专业资质工作人员开展上门适配评估并提交《嘉兴市长期护理保险辅具租赁需求评估表》（以下简称“需求评估表”）（详见附件4）。

辅具适配人员为辅具服务机构的工作人员，与辅具服务机构签订劳动合同或聘用协议，并具备行政部门或行政部门授权的第三方颁发的康复治疗师、康复咨询师、辅助技术工程师、康复辅助技术咨询师等相关证书。

辅具适配人员携带评估所需的物品如身份证、工作证、需求评估表、印泥等工具，按预约时间上门。

辅具适配评估过程需全程录像、拍照，留档内容如下：

参保人员、监护人或受托人身份证明及授权委托书（如变更受托人或者监护人的，应提供授权委托书原件，并由适配人员将原件交至经办机构存档）；

参保人员、监护人或受托人以及专业适配人员的正面影像（若参保人员无法坐立，无法拍摄清楚，需近距离加拍参保人员正面影像）；

适配人员的工作证。

第七条 适配评估时，适配人员、监护人或受托人应做自我介绍并分别核对对方信息。适配人员按照需求评估表完成评估项目的程度描述与适配建议的选项勾选，对满足适配条件的参保人员，适配人员提出适配建议，明确适配辅具的品种类型；对不符合租赁条件的参保人员,应当场向参保人员或其监护人说明不予配置的理由。经参保人员或监护人核对无误后，需求评估表双方签字确认。

适配评估时，适配人员需判断参保人员是否适宜评估，应避开参保人员午休、情绪波动时，若参保人员身心状态尚不稳定，根据情况严重程度，适配人员可与参保人员、监护人或受托人进行协商，待参保人员情况稳定后择日进行评估。

第八条 辅具服务机构应于评估完成后及时对已完成的工单进行复核，做好需求评估表的存档工作，复核无误后将评估材料于复核当天发送至经办机构。若复核未通过，需将工单退回，待适配人员重新完成工单后再次提交复核。

第九条 经办机构在辅具服务机构提交需求评估表后的5个工作日内，对需求评估表以及辅具服务机构上门适配评估情况进行复核。复核由经办机构通过查看适配评估视频、照片或现场复核等形式进行，其中现场复核数量不得低于50%。

第十条 经办机构复核通过，出具《嘉兴市长期护理保险辅具租赁意见书》（以下简称“租赁意见书”）（详见附件5）留档，同时发送至辅具服务机构留存并由其转发给参保人或监护人。经办机构复核不通过的，应与辅具服务机构沟通，告知不通过的理由，退回并做好包含记录退回原因等信息台账。

第十一条 经办机构出具租赁意见书后，需及时通知辅具服务机构领取，辅具服务机构需在5个工作日内将租赁意见书送达参保人员或其监护人。

第十二条 适配申请办理过程中，若出现参保人员死亡、住院或因辅具服务机构自身原因无法完成适配等特殊情况，经办机构按实际情况选择终止适配申请或重新派单。

第二章 租赁服务

第十三条 参保人员或其监护人与辅具服务机构签订租赁协议，并按协议约定缴纳相关押金和个人承担的租金费用。租赁协议由辅具服务机构负责拟定及存档备查，租赁协议文本报各地经办机构备案。

第十四条 协议签订完成后，辅具服务机构提供辅具配送安装、使用指导和风险告知等服务。辅具服务机构需在辅具入户完成安装当日，将租赁协议（两页关键信息页，内容包括但不限于：待遇享受人员基本信息、租赁信息、签字盖章等）、送货确认单和居家场景使用辅具照片进行存档并及时向经办机构备案。以上协议签订、配送安装、服务指导流程自辅具服务机构收到经办机构出具的辅具租赁意见书之日起，在5个工作日内完成。

第十五条 参保人员暂停辅具租赁的，需及时向辅具服务机构提出申请，辅具服务机构当日向经办机构报备包括参保人/监护人个人姓名身份证号、结束租赁日期等信息，对于需上门回收辅具的上传“回收产品确认单”。参保人员向辅具机构提出再次租赁需求后，辅具服务机构按照第十四条的流程完成适配安装。

第十六条 参保人员因入住医疗机构或养老机构、死亡、失能（智）状态改变等原因不再需要辅具租赁服务或不符合长护险支付条件等情形时，应及时向经办机构经办窗口或辅具服务机构提出退租申请，提交《嘉兴市长期护理保险辅具退租申请表》（详见附件6）及第二条第2点所列材料，经办机构应即时受理退租申请，并对退租申请材料进行归档。退租后若参保人员有再次租赁辅具的需求，需重新向经办机构或辅具服务机构提出辅具租赁申请，申请流程同首次申请。

第十七条 辅具服务机构在退租受理后的5个工作日内上门回收辅具。参保人员或其监护人应做好协助配合。

第十八条 退租日期与开始租赁日期原则上相距不得少于90天。参保人员如因特殊情况需提前退租，需写明原因。

第三章 结算管理

第十九条 辅具租赁费用实行按日计费。经评估符合辅具租赁条件的参保人员自辅具入户次日起享受辅具待遇支付，自受理退租申请当日起停止待遇支付。

第二十条 每月1日开始，辅具服务机构汇总上一个月的辅具租赁月度对账单及个人明细等相关结算数据。

第二十一条 应由长护险基金支付的辅具租赁服务费用，由参保地经办机构按月与辅具服务机构结算，于当月25日前与辅具服务机构完成长护险费用核对、结算确认；应由参保人员个人支付的辅具租赁服务费用，由辅具服务机构定期与参保人员结算，并按要求提供收费票据和结算明细表。

第二十二条 辅具服务机构应准确、及时、完整的记录、整理、汇集长护险辅具租赁台账等资料，对长护险辅具租赁费用进行核对，并按要求将月度结算单和明细表电子档发送至经办机构；经办机构负责与辅具服务机构进行核对并确认；辅具服务机构每月将盖章纸质版月度结算单及明细表送达经办机构。

第二十三条 参保人员因入住医疗机构或养老机构、死亡等不具备辅具租赁待遇享受资格的，辅具服务机构应及时收回辅具，期间发生的租赁费用长护险基金不予支付。

第四章 监督与稽核

第二十四条 经办机构定期或不定期对参保人员和辅具服务情况进行检查，以电话回访和入户探访等方式，对辅具装配的质量和服务进行跟踪检查，将适配评估时效、流程的规范性、辅具日常维护情况、费用结算情况、辅具服务质量及参保人员的满意度等列入对辅具服务机构的考核内容。经办机构可根据定期考核结果，要求辅具服务机构进行整改、停业整改及取消服务资格等。考核细则另行制定。

第二十五条 辅具服务机构在辅具适配服务中，违反长护险政策和协议规定、存在违法违规行为、骗取长护险基金支出的，给长护险基金造成损失的，经办机构应当责令改正，追回相关费用；涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉及其他部门职责的，由医保部门移交相关部门；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

第二十六条 本规程由嘉兴市医疗保险服务中心负责解释。

第二十七条 本规程自发文之日起试行。如遇国家和省政策调整的，从其规定。

附件：1.嘉兴市长期护理保险辅具租赁申请表

2.嘉兴市长期护理保险辅具申请授权委托书

3.嘉兴市长期护理保险辅具租赁审核受理确认单

      4.嘉兴市长期护理保险辅具租赁需求评估表

      5.嘉兴市长期护理保险辅具租赁意见书

      6.嘉兴市长期护理保险辅具退租申请表

附件1

嘉兴市长期护理保险辅具租赁申请表

（由参保人或其监护人填写）

附件2

嘉兴市长期护理保险辅具申请授权委托书

委托人：                      身份证号：

联系电话：

监护人：                      身份证号：

与委托人的关系：              联系电话：

受托机构：                    受托人：

身份证号：                    联系电话：

本人现委托           代办嘉兴市长期护理保险辅具申请。

本人承诺：本人授权委托所提供的相关申请材料均真实、有效，如有问题，产生的一切后果由本人承担，与受托机构和受托人无关。

本授权委托书自委托人或其监护人签字之日生效。

委托人或监护人（签字）：

受托机构（签章）：

受托人（签字）：

年  月  日

附件3

嘉兴市长期护理保险辅具租赁审核受理确认单

附件4

嘉兴市长期护理保险辅具租赁需求评估表

附件5

嘉兴市长期护理保险辅具租赁意见书

参保人姓名:               身份证号码:

参保地:                   现居住地址:

根据《嘉兴市长期护理保险辅具服务实施办法》,经评估, 您的辅具适配意见为:

□给予配置，配置如下辅具：

□不予配置，理由：

经办机构(签章):

年  月  日

注:本意见一式三份,被评估人、经办机构、定点辅具服务机构各执一份。

附件6

嘉兴市长期护理保险辅具退租申请表

（由参保人或其监护人填写）