为进一步深化DRG点数付费改革，规范医疗机构诊疗行为，提高医保综合监管能力，建立健全管用高效的医保支付机制，提升患者满意度、获得感，根据《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》和《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》等文件精神，为全省医保支付方式改革迭代升级先行先试提供经验，特制定本实施方案。

一、总体目标

坚持以人民健康为中心，不断深化医保支付方式改革，通过整合构建“医保明责严管、智慧借力助管、部门协同联管、行业自律互管、社会监督协管”的DRG点数付费综合监管模式，结合DRG点数法付费方式迭代升级，建立月监测、季分析、报告制度，转变基金监管理念，推动诊疗行为规范，确保医保基金安全高效、合理使用，坚决守好“看病钱”“救命钱”，实现平均住院日、均次费用、人次人头比、住院费用自费率等主要监测指标合理下降，推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。

二、试点范围

嘉兴市提供住院医疗服务，纳入DRG点数付费的所有基本医疗保险定点医疗机构。

三、试点内容

构建“医保明责严管、智慧借力助管、部门协同联管、行业自律互管、社会监督协管”“五管共治”的监管体系，建立月监测、季分析、年报告制度。

（一）医保明责严管。以《医疗保障基金使用监管管理条例》和《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》为依据，理顺医保部门内部分工，明确工作职责，通过专项治理“清存量，控增量”，净化支付环境。

1.理顺职能。针对目前DRG点数付费监管职能不明、职责边界模糊的现状，理顺“支付政策制定、医保基金监管、医保基金拨付”三项职能，明晰医药服务处、基金监管处和医保中心的职责分工，医药服务处负责DRG点数付政策制定调整、执行监测监督和年度考核评估，基金监管处负责违法违规行为稽查、违法行为查处、日常行为监管，医保中心负责医保基金的月度拨付、年度清算、日常审核、基金稽核等工作。（市局责任单位：医药服务处、基金监管处、医保中心，排名第一为牵头单位，下同）

2.严查严处。组织第三方机构对2022年DRG点数付费情况进行抽样风险评估，市级医院、县级医院、民营医院和基层医院各抽取一家，评估主要存在的违规风险。组织全市147家医疗机构2023年度DRG点数付费全覆盖交叉检查，组成若干个检查组，对查实的违规病历依法依规查处，震慑机构，锻炼队伍。（市局责任单位：医药服务处、基金监管处、医保中心）

3.综合巡查。加强医保基金综合监管，完善“一体化监管”机制，将DRG监管作为医保基金综合监管行动的一项重要内容，统一开展、协同检查。将DRG规则纳入常态化开展小规模飞检和市级飞检内容。建立DRG专项整治机制，分析DRG点数法付费相关违规行为，有针对性的开展专项整治，确保治理取得实效。（市局责任单位：基金监管处、医药服务处、医保中心）

（二）智慧借力助管。借力省智慧医保平台，以智能审核模块为基础，迭代更新规则库，将DRG飞行检查、交叉检查已确认的规则纳入强规则，实时监测违规行为。

1.建立运行指标体系。根据DRG运行需要，对医疗机构的结算病案情况、核心指标运行情况、次均费用、收入结构等多项DRG运行指标进行监测。充分征求医疗机构意见建议，对医疗机构实际收入、DRG收入、基金支付、病例分布等情况定期通报，及时掌握各医疗机构、各类别病组及基金的总体运行情况，实行“阳光支付”，增加透明度，引导医疗机构对标对表。对接省局智慧专班建设指标体系监测模块，形成报表。（市局责任单位：医保中心、数据专班、医药服务处、基金监管处）

2.建立分析评估机制。以季度为周期，利用省智慧医保相关模块，开展横向、纵向比较分析，及时评估DRG付费对相关各方的影响，调整支付政策。（市局责任单位：医保中心、数据专班、医药服务处、基金监管处）

3.建立病案数据筛查机制。通过大数据监测分析，对分解住院、转嫁费用、高套病组等违规行为进行筛查，及时查处违规行为。（市局责任单位：基金监管处、医保中心、数据专班、医药服务处）

4.建立筛查规则调整机制。在对筛查得到的疑似违规病案数据进行确认分析的基础上，结合临床实际，及时调整筛查规则，将已经确认的筛查规则作为强规则列入常态化智能审核库，将具有争议的规则作为一般规则列入现场检查库，将新发现的违规行为作为弱规则列入现场检查库。（市局责任单位：基金监管处、医保中心、数据专班、医药服务处）

（三）部门协同联管。压实市、县两级医保部门的共管责任，压实卫生健康、财政、市场监管等部门在定点机构使用医保基金中的职能作用，完善部门协同共管机制，形成全市“一盘棋”齐抓共管的良好局面。

1.建立部门协同机制。联合市卫健委出台《关于建立嘉兴市医保、医疗、医药协调联动机制的通知》，通过医保、医疗、医药协调联动机制等，联合卫生健康等部门对涉及诊疗行为异化等情况，研究细化完善诊疗规范，协同督促医疗机构整改落实。（市局责任单位：医药服务处、办公室）

2.压实纵向监管责任。按照《关于开展2024年全市医疗保障年度重点工作季度监测工作的通知》，开展市对县（市、区）医保部门DRG监管能力的监测，每季度通报监测情况。（市局责任单位：办公室、医药服务处）

3.联合开展履约考核。按照《嘉兴市医疗保险定点医药机构履行协议考核办法（试行）》，联合卫健、财政部门开展医保经办机构对定点医疗机构的履约考核。（市局责任单位：医保中心、医药服务处、基金监管处）

4.严肃违规责任追究。进一步完善《嘉兴市公立定点医疗机构医保违规行为领导责任追究办法（试行）》，将DRG点数付费中发现的违规行为分三个层次追究公立医疗机构领导责任，引导督促公立医疗机构在DRG点数付费中当示范树标杆。（市局责任单位：基金监管处、医药服务处、医保中心）

（四）行业自律互管。进一步完善《嘉兴市医保定点公立医疗机构医保自律管理实施意见》，压实定点医疗机构在DRG支付方式中的自我管理职能。

1.明确自律管理主体责任。公立医疗机构法人是本医疗机构医保自律管理的第一责任人，公立医疗机构医保管理部门（以下简称医保办）协助第一责任人负责开展医保自律管理工作，其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门自律管理管理的第一责任人。（市局责任单位：基金监管处、医药服务处、医保中心）

2.建立健全医保自律管理组织机构。二级及以上公立医疗机构应设立与主要管理科室同级别的专职医保办，为医保自律管理职能部门，医保办应按不低于每150核定床位比1的比例配置专职管理人员，二级以下或基层医疗机构最少配备1名管理人员。机构内其他各业务科室应明确本部门医保自律管理人员，负责本科室医保自律日常管理。（市局责任单位：基金监管处、医药服务处、医保中心）

3.明确医保自律管理职责。公立医疗机构医保办职责应与政府医保管理部门职能相适应，负责医保基金监管等政策贯彻落实，做好基金使用、审核等工作，明确专兼职岗位职责。（市局责任单位：基金监管处、医药服务处、医保中心）

4.着力提升医保办能力建设。组织全市县级以公立医疗机构和部分基层医疗机构、民营医疗机构分管院长或医保办主任业务培训，通过聘请专家和处室专业人员授课，重点培训医保办主任在DRG运行中的分析能力、监管能力，转变理念，提升自律管理的能力水平。（市局责任单位：办公室、医药服务管理处）

（五）社会监督协管。针对群众反响强烈的重复出入院、分解住院、外配药、费用转嫁等热点问题，以及对提供医疗服务不足或提前出院、转院或自费住院的情况，以提升参保人政策知晓率为基础，畅通举报投诉渠道，强化社会监督，形成良好氛围。

1.实行政务热线轮值机制。建立《市医保局与市信访局12345政务热线联动协作机制》，将DRG点数付费相关问题答复纳入协作内容，通过政务热线及时受理投诉举报，并对医保中层干部轮值、业务培训、知识库完善、信访化解等进行明确和规范。（市局责任单位：办公室、医药服务处）

2.开通举报投诉热线。开通12393医保数智服务平台，全天候接受群众举报投诉。根据《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于印发浙江省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法的通知》文件要求，全市各个辖区对照权责，分别公布本地区举报投诉电话，市局在网站设立关投诉举报电子信箱，全天候网上受理，并根据国家、省有关规定，依法开展线索处置，对符合条件的举报人给予相应奖励。（市局责任单位：基金监管处、办公室、医保中心）

3.聘请社会监督员。面向社会公开聘任20名医疗保障社会监督员，对定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务、使用医疗保障基金，以及参保人员享受医疗保障待遇等进行社会监督。（市局责任单位：基金监管处、办公室、医药服务处）

（六）月监测、季分析、年报告制度。

结合“五管共治”监管体系，建立月监测、季分析、年报告制度，实现DRG点数法付费全流程监管，确保实施过程科学、合理、可控，切实提升患者就医、医疗机构、医保监管三方满意度。

1.成立医保数据工作组。组长由市医学会医保分会主任委员担任，成员由三级甲等综合性医院、二级综合性医院、中医（中西医结合）医院、专科医院、妇幼保健院、街道社区卫生服务中心、乡镇卫生院、民营医疗机构各一名代表组成。成员由市医学会医保分会推荐，市医保局确定，每年更换调整。（市局责任单位：医药服务处、数据专班、医保中心、基金监管处）

2.确定月监测、季分析、年报告清单。由医保部门会同医保数据工作组确定月监测、季分析、年报告清单，并按实际工作需求，及时扩大、调整清单项目。（市局责任单位：医保中心、数据专班、医药服务处、基金监管处）

3.通报清单数据。医保数据工作组配合医保部门及时、全面、准确通报全市医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等，促进以保数据和医疗数据共享共通。（市局责任单位：数据专班、医保中心、医药服务处、基金监管处）

四、实施时序

（一）试点启动阶段。（2024年10月份）

梳理现有政策文件，制定实施方案报省医保局，根据省医保局的批复，适时启动试点部署，召开试点动员部署会。

（二）试点实施阶段。（2024年10月至11月）

全面实施试点方案，以问题为导向，本着边试点边完善的方法，实施“五个一”工作任务，即：组织一次专项检查、出台修订一批政策文件、每月一次情况通报、拟订一张指标清单、开展一次专业培训。

（三）提升完善阶段。（2024年11月至12月）

根据实施情况，总结试点中的经验教训，因地制宜调整完善DRG点数付费综合监管的体制机制和政策文件，形成可推广复制的经验做法，形成试点分析报告报省医保局。

五、保障措施

（一）提高站位，强化组织领导。强化DRG点数付费综合监管是推进医保支付方式改革迭代升级的重要内容，是深化DRG点数付费方式改革的重要举措，对更好地发挥医保基金支付杠杆，引导定点医疗机构良性发展，维护医保基金安全，更好地破解百姓看病难、看病贵问题具有重要意义。市局成立试点工作领导小组，党组书记、局长任组长，副局长为副组长，各处室、医保中心、数据专班主要负责人为成员，试点工作组设在医药服务管理处，由分管局领导具体负责。各县（市、区）、各单位要按照本实施方案要求，进一步提高思想认识、强化组织领导、明确责任分工、建立健全相应工作机制，确保改革举措落实到位。

（二）协同配合，落实职责分工。各单位要强化协同配合，按照职责分工，培养“医保部门稽核队伍+第三方机构队伍+医疗专家队伍”“三队合一”的专业DRG监管队伍，稳步推进落实各项工作，确保试点取得实效，切实提升我市DRG点数法付费综合监管专业能力。

（三）加强宣传，接受广泛监督。各单位要准确解读DRG点数付费综合监管规则，及时答疑解惑，积极回应社会关切，自觉接受社会舆论广泛监督，确保参保人员医保待遇不受影响，医保基金综合监管能力得到提升。

六、试点成果

（一）理论成果

嘉兴市DRG点数付费“五管共治”综合监管的实践与思考

（二）制度成果

1.出台《嘉兴市医疗保障局强化DRG点数付费综合监管试点实施方案》；

2.修订《嘉兴市医保定点公立医疗机构医保自律管理实施意见》；

3.修订《嘉兴市公立定点医疗机构医保违规行为领导责任追究办法（试行）》；

4.出台《嘉兴市医保、医疗、医药协调联动机制》。

（三）实践成果

1.建立DRG点数付费日常监测指标体系；

2.确定DRG监管规则筛选涉嫌违规数据≥20项；

3.开展全市DRG点数付费交叉检查≥1次；

4.DRG检查覆盖率100%；

5.违规病案处理率100%；

6.完善诊疗规范、DRG规则≥20项。

7.平均住院日、均次费用、人次人头比、住院费用自费率等主要监测指标合理下降。

附件：1.嘉兴市医疗保障局DRG支付方式改革职责分工表

2.嘉兴市DRG综合监管指标监测体系

3.嘉兴市月监测、季分析、年报告清单

附件1

嘉兴市医疗保障局DRG支付方式改革职责分工表