2022年，在市委市政府的坚强领导和省医保局的关心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大、十九届历次全会和党的二十大精神，努力将法治思维和法治方式贯穿于医疗保障事业发展始终，不断强化依法行政意识，增强依法行政能力，规范行政执法行为，医保规范化执法经验获国家医保局简报刊发推广，得到成岳冲副省长批示肯定，法治政府建设取得成效显著。现将有关情况报告如下：

一、2022年重点工作情况

（一）强化带头学法，法治思维实现普遍增强。一是党政主要负责人认真履行法治建设第一责任人职责，党组专题研究部署法治工作2次。坚持领导带头学法，建立局长办公会议会前集体学法机制，学习范围扩大到中层干部，增强了领导干部学习宣传贯彻习近平法治思想的自觉性和坚定性，全年集体学法7次。二是强化党组理论中心组扩大会议、“幸福医保大讲堂”等学法方式，全员参加年度法律知识学习考试，干部队伍的整体法治意识和执法能力不断提升。三是编制年度普法责任清单，以“织密基金监管网共筑医保防护线”为主题，在4月开展医保基金监管集中宣传月，全市累计曝光典型案例62起，发放宣传资料14万份，设置公益牌2700多个，通过公交线路车站及车内视频终端、官网微信、广播电视、户外大屏等播放国家医保局宣传视频三周以上，播放总量达50余万次，全市开展线上知识竞赛4次，参与人数近5万人次，举办培训及现场咨询会16次、参与人达1945人次，安全使用基金信用承诺达9.6万人，切实营造了良好的社会氛围。

（二）强化依法严管，医保基金实现运行安全。一是聚焦理念、制度、标准、流程“四个重塑”，以海盐县为试点，积极探索县域医保规范化执法模式，工作成效得到国家医保局简报推广和成岳冲副省长批示肯定。二是以协同治理为抓手，联合公安、卫生健康、市场监管出台《嘉兴市联合打击欺诈骗取医保基金三项工作制度》《嘉兴市医保定点公立医疗机构医保自律管理实施意见（试行）》《医保基金举报线索处理试点实施方案》等制度，健全工作机制，完善六管共治、闭环式治理体系，进一步擦亮“无骗保城市”品牌。三是联合卫生健康部门开展“双随机、一公开”联合检查，事项覆盖率100%，任务完成率为100%，跨部门监管率75%，引用信用规则率为81.81%，掌上执法应用率100%，检查公示率100%。四是深入开展医保领域打击欺诈骗保专项行动，重点实施省级飞行检查、市级交叉检查、全市定点医药机构医保基金使用自查自纠等行动，进一步规范医保基金使用，牢牢守住群众的“看病钱”“救命钱”。全年我局（含派出机构南湖分局、秀洲分局）实施行政检查109次，行政处罚4件，处罚金额23.26万元。

（三）强化人民至上，群众办事实现优化便捷。一是开展群众办事事项“无证明化”，制定全市统一医保政务服务规程，推进服务下沉，不断做实市、县（市、区）、镇（街道）、村（社区）四级医保经办服务体系。二是推进医保经办服务示范点建设，秀洲区运河社区获评省级基层医保服务示范点，申报国家示范点，我市窗口标准化建设经验获国家医保局简报刊发。选择二级以上定点医疗机构和定点零售药店建立“医保服务站”，实现门诊慢特病种认定、异地就医备案等服务事项下沉，进一步方便基层群众就医购药。三是全省首家上线国家医保信息平台，我市彻底告别6个统筹区6套信息系统时代，获成岳冲副省长批示肯定，省政府专门召开推进会推广嘉兴经验。四是以打造长三角医保服务最便捷市为抓手，率先实现长三角门诊和住院异地就医直接结算，是全省门诊慢特病跨省直接结算的唯一试点地区，开展定点药店跨省异地就医直接结算试点工作。全市跨省异地就医定点医疗机构开通率51%，二级以上医疗机构全部开通，跨省住院费用直接结算率73%，均列全省前列。

（四）强化依法行政，内部管理实现规范提升。一是编制年度重大行政决策事项目录，确定1件重大行政决策事项，严格执行评估论证、公开征求意见、合法性审核、社会风险评估、集体审议决定、向社会公开发布等程序，因全省统一延迟至2023年推出，该项政策未予出台。二是严格按照规范程序，出台3个规范性文件，及时做好报备工作。开展执法案卷评查、规范性文件清理和公平竞争审查，将公平竞争审查纳入文件起草的必经环节，定期开展妨碍统一市场和公平竞争政策措施的清理工作，审查2019年建局以来出台的政策措施文件57份，均无排除限制竞争问题。三是针对公职律师缺位实际，与局派出机构秀洲分局签订结对共享协议，协助做好规范性文件法制审核、行政处罚案件法制核查、合同文本校审等法律咨询。完善法律顾问制度，继续聘请浙江靖远律师事务所执业律师为局法律顾问。四是开展行政执法证清理工作，及时按要求做好信息更新和换证工作。按规定做好政府信息公开，做好重大政策解读，及时回应社会关切，全年无行政行为被提起复议、诉讼的案件。

在取得上述成绩的同时，我局法治政府建设工作中还存在一些短板，主要是队伍建设有待强化，作为新成立的政府工作部门，负责监管2000多家定点医药机构，涉及医保基金年支出150亿元，人员少、任务重，缺乏专门执法队伍和法律专业人才，与基金监管要求和自身发展不相匹配，需要进一步改进完善。

二、2023年工作安排

（一）实施基金安全强基工程。深入学习贯彻党的二十大精神和习近平法治思想，坚持将法治建设摆在全局工作的重要位置，坚持运用法治思维和法治方式推动工作开展。以举报线索处理省级试点为抓手，加强医保基金举报投诉管理，推动日常监管有效开展和全过程有效管理。持续推进执法规范化建设，开展重点领域基金监管专项整治，积极参与国家、省飞行检查，实现定点机构检查全覆盖。开展定点医药机构行业自律管理，压实定点医药机构规范使用医保基金主体责任。推进全市医保信用体系建设，建立定点医疗机构、定点零售药店、医保医师的基础信用评价标准，建立信用评价信息平台，引导信用评价在医保行业自律深入应用。加快建设定点医药机构网络信息安全监管平台，守住基金安全底线。

（二）实施“清廉医保”深化工程。出台《关于高质量推进清廉医保建设的实施方案》，明确短期目标和长期目标，坚持“党建统领、人民至上、问题导向、数字赋能”原则，围绕“营造清廉生态、净化监管土壤、拧紧支付阀门、筑牢服务堤坝、保障清廉建设”，将“清廉医保”元素注入到医疗保障工作基本单元，全市医保领域管党治党责任进一步压紧压实，制度机制体系更加健全，权力运行制约监督更加严密，反腐败战略纵深有效拓展，全领域系统联动推进清廉医保建设机制全面深化，从严治党实效度进一步提升，清廉医保建设进一步取得明显成效。

（三）实施经办服务提质工程。统一全市经办项目操作办法，提升基层医保服务标准化、规范化水平和跨统筹区业务通办能力，进一步夯实全市四级医保经办网络。建立完善运作规范、管理科学、监控有效、考评严格的经办内部控制体系。深化医保服务示范点建设，积极申报国家级、省级示范点。依托省“智慧医保”平台，确定“互联网＋医保”结算服务试点定点机构，确保市域范围全覆盖。推动落实医保移动支付、医疗电子票据、互联网慢性病诊疗，电子处方流转，方便群众就医报销。以“青嘉吴”示范区建设为重点，以嘉湖一体化、杭州湾大湾区建设等为契机，加快毗邻地区医保服务同城化，全力打造长三角医保服务最便捷市。

嘉兴市医疗保障局

2023年2月15日