各县（市、区）医疗保障局（分局），嘉兴经济技术开发区民生事业部，浙江乍浦经济开发区（嘉兴港区）经济发展部，相关定点医疗机构：

为适应省智慧医保平台DRG模块功能开发完善，我局修订了《嘉兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费结算操作流程（2023版）》，现将印发给你们，请认真贯彻执行。

嘉兴市医疗保障局

2023年12月8日

嘉兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数法

付费结算操作流程（2023年版）

根据《浙江省医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（浙医保联发〔2022〕30号）、《嘉兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费实施细则（暂行）》（嘉医保〔2019〕71号）和《关于明确基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费相关政策的通知》（嘉医保〔2020〕53号）等文件要求，制定本流程。

一、月度预付工作流程

月度预付工作流程的各项时间安排，自结算月度的次月1日起计算。

（一）数据上传

1.医保经办机构：每月8日前确认上月度预算额。

2.医疗机构：每月1日至14日24时前，按规定上传上月度结算清单。床日付费病例应在上传截止时间前，经“两定机构医疗保障信息平台”完成“床日病例申请”的申请工作。

3.服务机构：协助各县（市、区）医保经办机构进行结算清单上传进度跟踪，于每月10日前提供上传进度报表。协助各级医保经办在10日、13日提醒医疗机构，14日完成确认。

退费或对冲单据，由省智慧医保平台每月统一处理，超时退费或对冲单据自动延期到下月处理。

（二）数据重传

1.医疗机构：上月度需要重传结算清单，应于每月12日前申请，14日24时前完成重传。

2.医保经办机构：每月13日前完成医疗机构重传结算清单审批。

（三）月度病例入组

1.服务机构：省智慧医保平台完成分组后5日内，形成月度分析报告提交市医保经办机构。

2.医疗机构：登录“两定机构医疗保障信息平台”查询月度分组结果。

（四）月度预拨

1.服务机构：提交月度分析报告后5日内，协助医保经办机构、医疗机构完成对账工作。

2.医保经办机构：市医保经办机构在完成月度审核，形成拨付报表后，通知各县（市、区）医保经办机构于每月底前完成月度预拨。异地病例数据按照省医保经办机构要求进行预拨。

二、特病单议工作流程

（一）病例审核

按规定开展特病单议，病例范围包括：月度分组中有争议的病例、医疗机构申请特病单议的病例、不稳定病组中所有病例、高倍率病例和病例筛查发现的存疑病例。

1.医疗机构：将上一季度需纳入特病单议的病例，于每季度第二个月底前，通过“两定机构医疗保障信息平台”提出申请，并按要求提交相关材料。

2.服务机构：对特病单议病例进行初审并形成书面材料，做好特病单议会议的准备工作。

3.市医保经办机构：对初审符合特病单议条件的病例进行复核，确定特病单议上会的病例。

（二）特病单议会议

1.评审小组。市医保中心根据本季度特病单议上会病例情况，分专业从《嘉兴医学专家库》中抽取7-9名评审专家，组建特病单议专家评审小组。

2.评审办法。特病单议评审会议由市医保中心主持，采用集体讨论和分组评审的形式开展评审工作，服务机构协助专家开展评审工作。

3.评审结果。评审结束后，专家签字确认评审结果。市医保经办机构形成评审会议纪要并存档，对评审结果以书面形式向医疗机构进行通报。服务机构按照特病单议审核结果，在年终清算时调整分组或点数。

三、年度清算流程

市医保经办机构于次年1月启动年终清算工作。

（一）数据准备

1.医疗机构：1月14日前完成年度分组所有结算清单数据上传工作。

2.服务机构：配合省智慧医保平台明确纳入DGRs结算的单据量，完成上年度分组数据的准备。结算清单上传日期截止后20个工作日内对医疗机构的结算数据和上传的结算清单数据进行校验。

（二）年度分组

根据《浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ-DRG）细分组目录》确定分组器及相关参数，服务机构于3月底前完成数据固化、年度分组及核查工作，提交年度分组报告给各县（市、区）医保经办机构核对、确认。

（三）年度分组公示、反馈

1.服务机构：对年度分组结果进行公示

2.医疗机构：在收到年度分组结果公示后10日内通过“两定机构医疗保障信息平台”完成年度分组结果反馈工作。

（四）反馈初审

服务机构在医疗机构完成年度分组结果反馈后的15日内完成初审工作。

（五）医保经办机构复审

各级医保经办机构在服务机构提交初审结果5日内完成复审工作。

（六）确定年度决算总额

各级医保经办机构于1月底前固化异地就医基金支出、中心报销基金支出及其它需按项目结算基金支出，2月底前完成年度决算总额确定工作。

（七）年度基金清算

根据《嘉兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施细则（暂行）》（嘉医保〔2019〕71号）文件规定，医保经办机构授权服务机构在“省智慧医保平台”录入年度决算总额，按省级部门要求的时间或6月底前完成基金清算工作。

（八）基金清算结果查询

医疗机构可登录“两定机构医疗保障信息平台”查询年度基金清算结果。

本流程自发文之日起实施，《嘉兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费结算操作流程》（嘉医保〔2020〕55号）同时废止。本流程如与上级文件有冲突的，以上级文件为准。