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索引号: 11330400MB180369XU/2021-00015 文号: 嘉医保〔2021〕42号
发布机构: 市医保局 发文日期: 2021-09-29
组配分类: 其他文件 有效性: 有效

嘉医保〔2021〕42号关于印发《嘉兴市开展“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动示范城市活动方案》的通知

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各县(市、区)医疗保障局(分局)、卫生健康局,嘉兴经济技术开发区国际商务区社会发展局,嘉兴港区人力社保局、社发局:

经前期申报,我市已被国家医保局确定为“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动示范城市。现将《嘉兴市开展“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动示范城市活动方案》印发给你们,请各地结合实际认真落实。

 

 

嘉兴市医疗保障局         嘉兴市卫生健康委员会

                           2021年9月28

 

嘉兴市开展“两病”门诊用药保障和健康管理

专项行动示范城市活动方案

 

根据国家医保局、国家卫生健康委《深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案》和浙江省医保局、浙江省卫委《关于印发“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动示范城市活动工作方案的通知》要求,为进一步完善我市城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)等门诊用药保障和健康管理机制,探索形成可推广、可复制的创新模式和典型经验,特制定本方案。

一、总体目标

贯彻落实党中央、国务院关于“两病”门诊用药保障的决策部署和习近平总书记有关“推进疾病治疗向健康管理转变”的重要指示精神,用一至两年的时间,加快推进“两病”用药保障人群全覆盖,扩大政策受益面,提升人民群众获得感。完善“两病”门诊用药保障机制,加强“两病”门诊药品配备和使用,确保“两病”用药配得齐、开得出,并起到示范引领作用;完善“两病”患者健康管理机制,加强“两病”健康教育和健康管理,着力提升“两病”知晓率、规范化管理率和合理用药率,提高群众防治“两病”等慢性疾病健康意识。

二、主要任务及措施

(一)深化服务内涵,提升“两病”健康管理水平

1.高质量实施基本公共卫生服务项目。进一步强化“网格化管理、组团式服务”工作,提升“两病”精细化管理水平,高血压和糖尿病患者规范管理率均巩固在70%以上。巩固南湖区、嘉善县、海宁市、桐乡市4个国家级慢性病综合防控示范区和秀洲区、平湖市、海盐县3个省级慢性病综合防控示范区成果,积极推行以慢性病自我管理为重点的社区慢性病干预适宜技术。积极推进慢性病综合防控示范镇(街道)以及健康示范村(社区)创建工作,提高“两病”规范化管理水平。

2.进一步完善家庭医生签约服务制度。坚持质量优先,进一步巩固并稳步扩大“两病”患者签约服务覆盖面,高血压、糖尿病患者签约率达80%以上。深化签约服务内涵,有序推进“互联网+”家庭医生签约服务,为“两病”患者提供在线健康咨询、健康教育、慢性病复诊、长处方药品配送和随访等线上服务。积极稳妥推进“两病”医防融合改革,融合国家基本公共卫生服务规范和国家基层高血压、糖尿病防治管理指南要求,落实“两病”患者全周期健康管理。

3.进一步强化“两病”绩效评价管理。建立以结果为导向,以持续提升服务能力和改进服务质量为目标的“两病”绩效考核评价体系。全面推行“两病”健康管理按标化工作当量法购买,以服务效果和“两病”患者感受度为重点开展绩效评价,强化绩效考核结果激励奖惩作用。基于县域卫生信息平台和基层补偿机制改革信息系统,建设运行基层绩效考核信息系统,实行数字化考核评价,提高“两病”绩效考核精准度。

4.进一步提升“两病”患者的参与度。各级疾病预防控制中心及医疗卫生机构开展多形式、全方位、立体式的“两病”等慢性病防控相关知识宣传教育,提高“两病”患者参与自我管理的意识。每年5月固定为家庭医生签约服务宣传月,举办“5.19世界家庭医生日”主题活动。通过新闻媒介多渠道广泛宣传家庭医生和团队守护居民健康的典型事迹,不断提高 “两病”患者对签约服务的知晓率和参与度。

(二)下沉“两病”审定,规范审定程序

5.“两病”认定备案。家庭医生在开展签约服务时,发现“两病”服务对象的,须进行“两病”认定备案,由家庭医生如实记录有关信息并传报当地医保经办机构审核确认。

6.“两病”变更备案。家庭医生在开展签约服务时,发现“两病”服务对象已痊愈、病情进展、出现新病种、用药发生改变等,须进行“两病”变更备案,由家庭医生如实记录有关信息并传报当地医保经办机构审核确认。

7.备案要求。“两病”认定和变更备案结合家庭医生签约服务开展,对“两病”签约服务对象做到应备尽备,并与家庭医生慢性病规范化管理绩效考核挂钩,确保“两病”患者享受相应的保障待遇。备案信息除包括“两病”患者的基本信息外,还应包括:“两病”等慢性病具体病种、慢性病用药连续(外配)处方等。备案工作通过卫健、医保系统对接,内网流转的方式开展。

(三)提高保障待遇,完善医疗保障政策

8.待遇享受对象。确诊为“两病”,与家庭医生规范签约并接受家庭医生健康管理的全市基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员)。

9.待遇享受条件。符合慢性病门诊待遇享受条件的参保人员须进行“两病”认定备案后开始享受“两病”门诊用药保障待遇。

10.待遇保障范围。参保人员患“两病”在医疗机构门诊和连锁定点零售药店发生备案范围内的针对性药品费用纳入“两病”门诊用药保障范围;“两病”用药应符合省医保慢性病常用药范围。

11.待遇保障标准。城乡居民基本医疗保险“两病”门诊用药保障不设起付线,设慢性病门诊最高支限额为每年度1800元;慢性病门诊最高支限额以下的医疗费用基层医疗机构报销比例为60%、二级医疗机构报销比例为50%、连锁定点零售药店报销比例为53%,慢性病门诊最高支限额以上的医疗费用个人自负。职工基本医疗保险在普通门诊最高支付限额的基础上统一并逐步增加慢性病门诊最高支付限额;普通门诊起付线以上、慢性病门诊最高支付限额以下的医疗费用基层医疗机构报销比例为83%、其它医疗机构报销比例为50%、连锁定点零售药店报销比例为83%,慢性病门诊最高支付限额以上的医疗费用个人自负。

12.医保待遇衔接。不属于“两病”门诊用药保障待遇范围的门诊(配药)费用按普通门诊待遇执行;属于规定病待遇范围的,按规定病待遇执行;“两病”门诊用药保障待遇范围费用报销后的自负部分和超过最高支付限额以上部分列入大病保险待遇保障范围。

(四)推进城乡统筹,加强药品配备和使用

13.医疗机构统筹联动保供应。基层医疗机构统一配备使用国家组织集中招标采购中选药品,根据临床需要及时做好采购工作;属医共体(医联体)的基层医疗机构慢性病常用药备药率应达到上级医疗机构的70%以上,并做好医共体(医联体)内部慢性病常用药的统筹供应。

14.医疗机构与连锁定点零售药店联动保供应。医疗机构、连锁定点零售药店和医保经办机构信息系统互联互通,建立“两病”认定、云处方、药品供应和费用结算全流程的保障药品供应路径,确保“两病”患者药品开得出、用得上。

(五)强化协议管理,加强基金监管

完善医保定点协议,加强协议管理,并充分利用医保智能审核平台,借助大数据手段,加强事中、事后审核,杜绝不规范诊疗行为。

(六)扩大病种范围,提高人群健康水平

将阿尔茨海默病、帕金森病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病、支气管哮喘、肺结核、腹透、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症(情感性精神病)、慢性肝病、类风湿关节炎等其11种慢性病同步纳入“两病”门诊用药保障范围,发挥医保促进慢性病早诊早治作用,提高人群健康水平。

(七)加强数字赋能,探索慢性病医防保融合新机制

“两病”示范城市建设中不断加强数字赋能,推进数字化改革,创新服务模式,逐步建立“互联网+医保+医疗+医药”的“两病”综合服务体系,开展在线健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理、慢性病门诊待遇备案(变更备案)、云处方、复诊核验、送药到家等全程服务,探索建立慢性病医防保融合新机制,为慢性病患者提供更加便捷、有效、可及的门诊用药保障和健康管理服务。

三、实施步骤

(一)启动实施(2021年9月)。各县(市、区)按活动方案要求,开展相关工作,并按季度报告工作进展、成效和问题。

(二)全面落实(2021年10月-2022年10月)。各县(市、区)结合活动成效,深入分析问题和不足,完善活动计划和内容,并总结提炼先进做法和成熟经验,加以推广应用。

(三)总结评估(2022年11月-12月)。各县(市、区)总结上报活动开展情况,市医疗保障局和市卫生健康委将开展总结评估,择优通报表扬。

四、工作要求

(一)提高政治站位。各县(市、区)要高度重视“两病”门诊用药保障和健康管理工作,充分认识此项活动的重要意义,周密研究部署推进各项工作任务,确保群众待遇享受落到实处,确实提高人群健康水平。

(二)强化综合协作。各县(市、区)医疗保障和卫生健康部门要建立“两病”门诊用药保障和健康管理工作协调推进机制,密切配合,加强工作调度和评估,共同推进示范城市创建活动。

(三)加强内部管理。各县(市、区)要切实担起开展示范城市活动的责任,制定工作计划,定期报告工作进展和成效,及时研究解决活动中的问题和困难,扎实推进活动开展。

(四)落实报送制度。各县(市、区)医疗保障和卫生健康部门要按季度向市医保局和市卫生健康委报送工作开展情况,争取各方支持,保障活动深入持续开展,做好交流宣传工作。

 

附件:1.嘉兴市级“两病”门诊用药保障和健康管理工作

协调机制

2.慢性病用药连续(外配)处方

      3.嘉兴市居民医保“两病”门诊用药保障和健康管

理示范城市活动季报表

4.嘉兴市职工医保“两病”门诊用药保障和健康管

理示范城市活动季报表

 

 

 

 

附件1

 

嘉兴市级“两病”门诊用药保障和健康管理

工作协调机制

 

 长:俞红平  嘉兴市医疗保障局局长

副组长:陈其根  嘉兴市医疗保障局副局长

赵建华  嘉兴市卫生健康委员会副主任

 员:李伟峰  嘉兴市医疗保障局医药服务处处长

闵建华  嘉兴市医疗保障局改革发展处副处长

冯丽艳  嘉兴市医保中心综合服务科科长

   嘉兴市医保中心信息科科长

秦凤艳  嘉兴市卫生健康委员会基层卫生与老龄健康处处长

朱国英  嘉兴市卫生健康委员会疾控处副处长

陆李萍  嘉兴市卫生健康委员会医政医管处副处长(主持工作)

梁学军  嘉兴市卫生健康委员会基层卫生与老龄健康处副处长

 

嘉兴市医疗保障局联络员闵建华,电话:0573-83370673;

嘉兴市卫生健康委员会联络员:梁学军,电话:0573-83685701


附件2

 

医疗机构慢性病用药连续(外配)处方

 

姓名         性别        年龄      人员类别              

门诊号                    科别                      

地址                      电话                      

临床诊断                                            

开方日期                       

Rp

                                  

 

 

                                      生:        

                             配药药师:        

                             复核药师:        

注意:1.本处方根据有关规定由患者自愿申请开具;

  2.本处方须在上一次剩余用药量不超过15日(含)内凭本处方配取;

  3.期间如果病情发生变化,请及时就医。

本人已充分了解慢性病连续处方政策及注意事项,要求开具慢性病连续处方。                          处方申请人:           

(本处方一式二份,一份由开具处方的医疗机构留存,一份交由患者。)


附件3

嘉兴市       县(市、区)居民医保“两病”门诊用药保障和健康管理示范城市活动季报表

疾病病种

参保人数

备案人数

基层医疗机构

二级医疗机构

三级医疗机构

连锁药店

合计

医疗费

报销额

医疗费

报销额

医疗费

报销额

医疗费

报销额

高血压












糖尿病












阿尔茨海默病












帕金森病












冠心病












慢性肾脏病












支气管哮喘












肺结核












腹透












慢性阻塞性肺疾病












精神病












慢性肝病












类风湿关节炎












合  计












填报单位:       医疗保障局    填报人:            审核人:        填报日期:

附件4

嘉兴市        县(市、区)职工医保“两病”门诊用药保障和健康管理示范城市活动季报表

疾病病种

参保人数

备案人数

基层医疗机构

二级医疗机构

三级医疗机构

连锁药店

合计

医疗费

报销额

医疗费

报销额

医疗费

报销额

医疗费

报销额

高血压












糖尿病












阿尔茨海默病












帕金森病












冠心病












慢性肾脏病












支气管哮喘












肺结核












腹透












慢性阻塞性肺疾病












精神病












慢性肝病












类风湿关节炎












合  计












填报单位:       医疗保障局     填报人:         审核人:        填报日期:


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