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索引号: 11330400MB180369XU/2021-00014 文号: 嘉发改〔2021〕201号
发布机构: 市发展改革委 发文日期: 2021-09-29
组配分类: 其他文件 有效性: 有效

嘉发改〔2021〕201号关于印发《嘉兴市医疗保障事业发展“十四五” 规划》的通知

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各县(市、区)人民政府,嘉兴经济技术开发区(国际商务区)、嘉兴港区管委会,市级有关单位:

经市政府同意,现将《嘉兴市医疗保障事业发展“十四五”规划》印发给你们,请结合实际,认真组织实施。

 

 

 

嘉兴市发展和改革委员会    嘉兴市医疗保障局

                                  2021年9月21日



嘉兴市医疗保障事业发展“十四五”规划

 

“十四五”时期,嘉兴市将迎来蝶变跃升、跨越发展的新阶段。为深入贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的精神,进一步推动嘉兴市医疗保障事业高质量发展,助力共同富裕示范区的典范城市建设,依据《浙江省医疗保障事业发展“十四五”规划》和《嘉兴市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标纲要》,制定本规划。本规划是我市医疗保障领域的第一个五年规划,是政府发展全民医疗保障事业的重要依据,是引导市场参与多层次医疗保障体系建设的重要参考。

一、规划背景

(一)现实基础

医疗保障工作事关广大人民群众切身利益,是更好保障人民群众病有所医的重大民生工程。改革开放以来,我市在医疗保障领域不断改革创新,实现制度转型,逐步形成了覆盖全民、城乡统筹的医疗保障体系。特别是党的十八大以来,根据党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求,市委、市政府高度重视医疗保障工作,持续推进全民医疗保障体系建设和制度改革,在破解看病贵、看病难问题上取得了突破性进展,医疗保障事业步入全面发展快车道。

“十三五”期间,我市将医疗保障工作放在更加重要的位置,市、县(市、区)医疗保障局组建后,勇于担当,积极作为,构建了更加高效顺畅的运行机制,出台了一批医疗保障惠民政策,以基本医疗保险为主体,大病保险为延伸,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系初显成效,广大群众医保的获得感、幸福感、安全感更加充实、更可持续、更有保障。

——制度体系更加完善。出台《嘉兴市基本医疗保障暂行办法》,统一全市医疗保障政策,建成全省首个综合性医疗保障制度。实行大病保险市级统筹,规范大病保险基金管理,提升保障水平。推出城乡居民基本医疗保险慢性病门诊保障政策,将高血压、糖尿病12种慢性病纳入保障范围,提高报销待遇。落实省罕见病用药保障机制,建立被征地农民参加基本医疗保险衔接政策,特殊群体得到有效保障。职工基本医疗保险制度和生育保险制度合并实施,20205.3万人次享受生育保险待遇。按照建设独立险种的思路,在全省率先建立起城乡一体、市域统一、全民覆盖、标准统一的长期护理保险制度,2.02万人次享受待遇,推动解决长期失能人员的生活照护问题,促进了养老服务产业发展

——惠民力度显著加大。截至2020年底,全市基本医疗保险参保人数423.53万人,户籍人员参保率达到99.71%,创历史新高。政府投入逐年加大,城乡居民基本医疗保险(含长期护理保险)年人均财政补助达到1070元。大病保险筹资标准达到72元/人,报销水平最低60%,2020年共有19万人次享受大病保险待遇,年度累计补偿金额2.2亿元,有效减轻了大病患者的就医负担。持续加大医保领域扶贫工作力度,统一全市医疗救助政策,医疗救助符合条件的困难群众资助参保率和政策落实率均达到100%。2020年,全市医疗救助资助参保5.58万人,实施门诊和住院救助60.47万人次,资金支出9190万元,重点救助对象年度自付医疗费化解在5万元以下,医保脱贫攻坚任务全面完成。

——关键改革有序推进。全面实施医保支付方式改革,制定出台《关于推进全市县域医共体基本医疗保险支付方式改革的实施意见》,实现职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险DRGs点数付费改革覆盖全部统筹区和全部医疗机构。稳步推进药价保联动改革,持续推动公立医院医疗服务改革腾空间工作,950多项医疗服务价格实现全市统一。建立健全中药饮片价格形成机制,对部分中药饮片价格进行磋商调整。药械招采改革平稳落地,国家谈判药品和17种抗癌药物已全部落实使用,国家三批109种带量采购药品平均降价54%,减少支出3.8亿元。

——管理绩效有力提升。医保基金绩效评价工作列入全省唯一试点,按照“预算精准、负担合理、运行高效”的建设目标,以县(市、区)为基本评价单位,设置反映产出效益、管理质量和社会效益等内容的18个具体指标,评价职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险基金绩效,得到省局发文推广。医保基金监管制度体系基本建立,出台打击欺诈骗保三年行动计划、医保定点医药机构稽核工作规程等一系列制度。市政府出台《嘉兴市打造医保“无骗保城市”实施意见》,成为全省首个政府层级的医保综合治理性文件,依法严管、智能协管、部门联管、行业自管、社会督管、信用促管的“六管共治”体系基本形成。积极创新医保基金监管方式,建立全省首个市级医保定点药店行业协会,落实举报奖励制度,稳步推进“互联网+监管”,在全省首创以购买服务方式引进第三方信息科技公司协助开展大数据分析,监管精准度明显提升。医保部门成立以来,全市累计查处违法违规医保定点医药机构830家(次),暂停、解除医保服务协议107家,追回违规医保基金1.14亿元,行政罚款722万元,欺诈骗保行为得到有力震慑。

——医保服务持续优化。深化医保领域“最多跑一次”改革,推动医保政务服务2.0建设,医保公共服务事项“网上办”“掌上办”覆盖率在90%以上。在全省率先实现市域内有住院的医疗机构和社区服务中心异地就医直接结算全覆盖的基础上,门诊规定病种实现省内异地就医直接结算。加快推进长三角区域医保一体化,全力支持长三角生态绿色一体化发展示范区(上海市青浦区、江苏省苏州市吴江区、浙江省嘉兴市嘉善县)(简称“青嘉吴”示范区)医保一体化建设,率先实现信息、服务、保障、共享、管理“五个一体化”。加强窗口规范化建设,扎实推进服务下沉,构建覆盖县(市、区)、镇(街道)、村(社区)三级医保经办服务体系,形成了服务大厅、基层窗口、医院、银行网点等“多点办”服务格局,打造医保经办15分钟服务圈

——疫情防控应对有效。面对突如其来的新冠肺炎疫情,第一时间贯彻落实国家“两个确保”要求,全市预拨医保基1.85亿元,全力保障确诊和疑似患者救治工作。率先开展购买发热、咳嗽药品实名登记报告,获全省发文推广。率先发布《致全市参保人员书》,及时推出“不见面办”“延期办”、慢性病配药长处方等便民举措。发挥医保大数据作用,及时做好动态监测和分析,助力疫情防控和复工复产。积极落实医保费减征缓缴政策,面向9.6万家企业累计减征13.38亿元。医保助力疫情防控的“嘉兴模式”得到国家医疗保障局和省政府肯定,作为全省医保系统唯一典型入选浙江干部学习培训教材《助力复工复产百佳案例》。

过去五年,全市医疗保障事业发展取得显著成绩,为“十四五”时期推动医疗保障事业高质量发展打下了坚实基础。但同时应当看到,面对人民群众日益增长的医疗保障需求,我市医疗保障事业发展还存在一些问题和短板。主要表现在:一是统筹层级较低。目前,全市医疗保障政策已基本实现统一,但医保基金仍分散在县(市)管理,基金抗风险能力较弱,与国家和省提出的全面做实基本医疗保险市级统筹,实现基金统收统支的目标还有较大差距。二是保障不够充分。重特大疾病保障能力不足,如商业补充医疗保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分,在化解参保人员高额医疗负担,尤其是基本医疗目录外高价材料和药品等方面的保障不够有力。三是基金压力增大。随着人民群众生活水平的提高,健康意识持续增强,对提高医疗保障待遇、减轻大病医疗费用的需求持续升级,医疗费用支出持续刚性增加。在经济下行压力、企业阶段性减征医疗保险费、人口老龄化趋势加重等多重因素综合作用下,基本医疗保险基金收支平衡压力越来越大。四是基础支撑不够。医疗保障服务已惠及全民,但工作人员服务力量与服务需求难以匹配,尤其是行政执法力量与当前法治政府、依法行政要求不相适应,机构编制、人员力量、专业素质偏弱,行政执法规范化建设任重道远,医疗保障信息化建设碎片化问题亟需破解。

(二)面临形势

重要机遇。从国家来看,十四五时期是我国乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》,对全面建立中国特色医疗保障制度作出决策部署,就着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题提出了具体指导意见,为当前和今后一个时期推进医疗保障改革发展提供了根本遵循。从我省来看,“十四五”时期将全面推进数字化改革,成为浙江新发展阶段全面深化改革的总抓手。中共中央、国务院发布了《关于支持浙江高质量发展建设共同富裕示范区的意见》,医疗保障推动共同富裕作用将更加凸显。省委、省政府出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》,提出了公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、绩效医保、法治医保的建设主线,回应全省人民群众对医疗保障工作新期待。《浙江省医疗保障条例》的实施,将为全省深化医疗保障改革以及推动体制机制创新提供法治保障。从我市来看,嘉兴市面临着建党百年、长三角区域一体化发展国家战略等重大历史性机遇,正迎来蝶变跃升、跨越发展新阶段,将是推动新时代医疗保障事业高质量发展的重要战略机遇期。2025年,地区生产总值达到9000亿元以上、力争1万亿元,人均地区生产总值达到15万元以上,经济实力走向全省前列,将为医疗保障事业高质量发展提供坚实的物质基础。在“建设幸福嘉兴,打造高品质公共服务体系”任务下,作为全省唯一强化市域统筹、推进市域一体化改革试点市,全市医疗保障领域在实施市域一体化改革应有更多担当,这也是体现公平正义的必然要求。

主要挑战。虽然我市经济稳中向好、长期向好的基本趋势没有改变,但国际环境日趋复杂,不稳定性不确定性明显增加,新冠肺炎疫情影响广泛深远。制造业等传统产业面临转型升级,我市高质量发展动能还不够强劲,经济下行压力仍然比较大,财政用于民生保障领域投入受到制约,市级统筹等改革举措还存在诸多体制性障碍。“十四五”时期,我市人口老龄化、高龄化速度将进一步加快,人民群众对医疗服务、公共卫生服务和照护服务需求持续增加,人民群众重特大疾病负担仍然较重,以慢性病发病率上升、呈现年轻化趋势为特征的疾病谱变化,新经济涌现导致就业形态变化,医疗技术进步导致的医疗费用变化,县域医共体建设带动的医疗卫生资源重新布局,迫切要求医疗保障工作提质增效。

二、总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚决扛起推动高质量发展建设共同富裕示范区的典范城市的使命担当,认真落实党中央、国务院和省委、省政府深化医疗保障制度改革精神,坚持把保障人民健康放在优先发展的战略位置,深入实施健康嘉兴战略,牢牢抓住推动嘉兴蝶变跃升、跨越发展和长三角区域一体化发展国家战略的历史机遇,以推动医疗保障事业高质量发展为目标,以数字化改革为抓手,推进全市制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体,打造“无骗保城市”品牌,推动公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、便捷医保、绩效医保、法治医保、清廉医保建设,努力为全市人民提供全方位全周期医疗保障服务,使医疗保障体系成为奋力打造“重要窗口”中最精彩板块的标志性成果,在市域医保治理现代化上持续取得新进展。

(二)基本原则

——坚持以人为本,公平普惠坚持以人民为中心的发展思想,以充分实现人人享有基本医疗保障为目标,把不断满足全人民的医疗保障需求作为各项工作的出发点和落脚点,推动医疗保障精细化管理服务迭代升级,强化各类政策措施的导向性、精准性和有效性,防范和化解因病致贫返贫问题

——坚持市级统筹,协同治理。坚持“全市一盘棋”,全面做实基本医疗保险市级统筹,加快推进医疗保障制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体。坚持医保、医疗、医药三医联动改革,强化医保、医疗、医药、医院、中医、医生六医统筹”,建立部门协同机制,加强政策和管理协同,构建共建共治共享医保治理格局。

——坚持依法依规,整体智治牢固树立依法行政理念,全面贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》等国家和省出台的法律法规。主动融入数字化改革,根据省“智慧医保”总体框架,加快智慧医保建设,将医保数字化改革优势转化为强大治理效能,服务医疗保障科学决策,提升医保经办服务效率。

——坚持改革引领提质增效医疗保障工作存在问题和群众需求的新变化在重点领域加大改革创新力度,破除不利于我市医疗保障事业科学发展的体制机制障碍。完善抓落实的目标任务、责任体系、工作体系和考核体系,形成完整的工作闭环,建立健全督察督办和绩效考核机制,强化医保工作正向激励和反向约束。

(三)发展目标

2025年,以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系基本成熟定型,全面完成以做实市级统筹为牵引的一揽子改革,实现市域内医疗保障政策同等化,基本医疗保险基金全市统收统支、管理服务一体化,树立医保“无骗保城市”品牌,全市人民享有更高水平的医疗保障,工作基础支撑更加有力,在深化医疗保障制度改革、推进共同富裕中勇当排头兵。

——制度体系建设实现新突破。人人享有医疗保障的全民医保格局巩固深化,大病和慢性病保障不断完善,医疗费用负担有效减轻。医疗救助对象精准识别和主动触发机制建立健全,救助水平稳步提升。商业补充医疗保险健康发展,多层次医疗保障体系更加完善。长期护理保险制度建设扎实推进,标准化体系全面建立。

——基金管理运行呈现新面貌基本医疗保险市级统筹全面做实,基金市级统收统支,市、县两级责任分担、管理服务一体的运行体制建立健全。医保参保缴费政策逐步健全,以收定支、收支平衡的可持续筹资机制全面建立,参保人员、用人单位和政府等各方责任更加均衡。

——综合治理能力取得新提升。医保基金绩效评价机制进一步完善,医保基金预算编制、统计财务分析和基金精算等能力得到提升。医保基金监管机制更加完善,集成创新监管试点有效开展,医保基金监管综合治理深入开展,医保“无骗保城市”成为品牌,医保基金管理实现整体智治。

——医保公共服务迈上新台阶基层经办服务力量有效加强,异地就医直接结算服务更加便捷。医保信息化与标准化建设加快推进,更好助力长三角区域医疗保障一体化。以智慧医保建设为依托的医疗保障公共服务惠及全市人民,医保公共服务事项“网上办”“掌上办”覆盖率100%

表:嘉兴市“十四五”时期医疗保障事业发展主要指标

序号

指  标

2020年

2025年

属性

1

基本医疗保险户籍人口参保率(%)

99%

99%

约束性

2

基本医疗保险政策范围内住院报销比例(含大病保险)

职工

85%左右

86%左右

约束性

城乡居民

68%左右

70%左右

约束性

3

重点救助对象门诊(含慢特病)和住院费用救助比例

-

≥80%

约束性

4

医保公共服务事项“网上办”“掌上办”覆盖率

90%

100%

约束性

5

基本医疗保险基金年支出增长率

10%

10%

约束性

6

医保“双随机、一公开”检查覆盖率

29%

80%

约束性

7

医保信用监管体系建设

定点医药机构覆盖率

-

95%

约束性

信用主体(类)

-

5

约束性

8

住院费用跨省直接结算率

55%

70%

预期性

9

医疗保障政务服务满意率

-

85%

预期性

10

商业健康保险赔付支出占卫生总费用比例

-

10%左右

预期性

三、主要任务

(一)完善适度稳健的筹资运行机制

做实基本医疗保险市级统筹。全面做实基本医疗保险市级统筹,推进全市基本医疗保险参保范围、筹资标准、保障待遇、经办服务、基金管理、医保监管等“六统一”,提高基本医疗保险区域共济能力,促进医疗保障区域公平。建立全市医保制度运行协调机制,理顺市、县(市、区)医疗保障职责,强化基金管理主体责任,建立市与县(市、区)政府责任分担机制和考核机制。按照“收支两条线”管理办法,统一基金征缴和拨付流程。

落实筹资主体缴费责任。进一步优化筹资结构,明确政府责任,强化个人缴费责任与意识,合理确定企业缴费水平,规范企业缴费行为。适应数字经济等新业态发展,完善灵活就业人员参加职工基本医疗保险缴费办法,鼓励无雇主从业人员参加职工基本医疗保险。逐步建立城乡居民基本医疗保险个人缴费与经济社会发展水平、可支配收入挂钩机制。探索建立适应老龄社会的医疗保障多渠道筹资政策,明晰基本医疗保障财政责任,稳定财政投入。

完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在全面总结重大疫情医疗救治费用支付经验和支付政策基础上,建立重大疫情等紧急情况下医疗费用医保及时、足额支付机制,及时明确重大疫情下医疗保障政策和定点救治机构结算政策,建立医疗保险基金预拨机制。建立医保助力维稳的一揽子响应机制,畅通药械供应绿色通道,建立医疗保障服务应急供给机制。发挥医疗保障在防控疫情上的重要作用,完善定点医药机构就医购药行为实名登记报告制度,落实重大疫情医疗行为监控。

专栏1  建设“公平医保”工程

    1.提升基本医疗保险统筹层次。2022年起,做实基本医疗保险市级统筹,全市医保制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体。按照全省统一要求,加强基金收支预算管理,建立健全基金责任分担机制,压实县(市、区)政府责任,制定基金激励约束和考核奖惩办法,提高基金抗风险能力。

2.建立重大疫情医疗救治费用保障机制。面临疫情等突发紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费,确保患者不因费用问题影响就医,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。

(二)健全公平共享的待遇保障体系

完善基本医疗保险制度。坚持保基本原则,强化医保基金互助共济功能,形成与我市经济社会发展水平和人民群众基本保障需求相适应的待遇保障水平。落实职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险分类保障,结合我市城乡统筹实际,探索职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的制度衔接和协同改革。巩固全民医保建设成果,户籍人口基本医疗保险参保率保持99%以上。严格执行国家医疗保障待遇清单制度,全面对照我市现行政策进行梳理完善,做到平稳衔接,引导合理预期。适时完善职工基本医疗保险个人账户政策,建立健全门诊共济保障机制。

健全重特大疾病保障制度。优化待遇支付结构,待遇支付向基层、向重特大疾病、慢性病倾斜。完善大病保险筹资机制,强化个人缴费责任,提高大病保险报销水平,健全困难人员大病保障倾斜机制。及时将重特大疾病治疗必需的诊疗项目纳入大病保险支付范围。完善全市统一的职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险慢性病门诊保障制度,稳步提高慢性病保障水平。加强慢性病用药保障,积极推进慢性病用药第三方配送。落实省罕见病用药保障机制。

提高医疗救助防贫减贫能力。完善基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障功能,构建医疗保障防贫减贫长效机制。全面落实资助最低生活保障家庭成员、特困供养人员、最低生活保障边缘家庭成员和丧失劳动能力的残疾人等参加城乡居民基本医疗保险政策,合理确定医疗救助对象范围办法,确保符合条件困难群众资助参保率和政策落实率均达100%。完善因病致贫人员精准识别机制,建立健全贫困人员因病触底自动响应机制,全面提高医疗救助精准保障能力。扩大“3+N”一站式结算覆盖面,提高医疗救助资金结算便捷程度。稳步提高医疗救助支付限额,提升困难人群大病医疗费用综合报销水平。

织密医疗保障政策体系。鼓励商业保险公司开发普惠型的保险产品和服务,发展与基本医疗保险等相衔接的商业保险,落实用好商业健康保险个人所得税政策。发挥职工基本医疗保险个人账户家庭互助共济功能,鼓励利用个人账户基金结余购买商业补充医疗保险。整合政策性扶贫商业补充医疗保险。充分发挥保险行业协会的作用,加强行业自律,提高保险信誉。依托“互联网+和数字化优势,实现商业补充医疗保险“一站式”结算,提升参保理赔便。规范和完善各类补充医疗保险。鼓励和扶持各类医疗慈善基金、社会慈善捐赠,统筹慈善医疗救助资源,支持医疗互助有序发展。

完善长期护理保险制度。在全省统一制度框架下,稳步推进长期护理保险制度试点。加大政策宣传力度,完善失能评价机制,让符合条件的参保人员“一人不漏”及时享受待遇。完善互助共济、责任共担的多渠道、独立险种的筹资机制。完善长期护理保险护理服务监管体系,推动护理服务市场发展成熟。牵头制定长期护理保险省级地方标准,加快建成评定、服务、经办、监管等闭环式的标准化体系。

专栏2  建设“精准医保”工程

    1.提升医疗救助精准帮扶水平。建立健全医疗救助对象精准识别工作机制,设置大额医疗费用预警提示,向民政、残联等部门及时推送信息,及时获取救助对象并落实相应待遇。全面落实符合条件的困难群众资助参保政策,多渠道化解重点救助对象高额医疗费用负担。合理安排医疗救助资金,累计结余资金一般不超过当年筹资总额的15%。

2.鼓励发展商业保险。推出政府指导、衔接大病保险的商业补充医疗保险,排除投保年龄、健康状况、既往病史、职业类型等商业健康保险常见的前置条件,保费与个人疾病风险脱钩,待遇与基本医疗保险密切衔接,将部分非医保报销范围内的高价材料和高价药品列入保障范围,体现对重特大疾病赔付倾斜,发挥其在解决因病致贫因病返贫中梯次减负功能,允许职工基本医疗保险参保人员利用个人账户历年余额为本人和家庭成员购买商业补充医疗保险,逐步整合政策性扶贫类商业补充医疗保险。

(三)推进系统集成的“三医联动”改革

深化支付方式改革。按照“总额控制、结余留用、超支分担”原则,结合应对突发公共卫生事件要求、我市经济社会发展水平和医疗事业发展趋势等因素,完善总额预算管理,健全协商谈判机制,强化预算执行刚性。深化住院费用DRGs点数法付费改革,逐步实现同病同效同价。完善按床日付费及促进中医药发展、重点学科扶持等政策措施。全面推进总额预算下门诊费用按人头包干结合APG点数法付费,形成医保基金支付闭环管理。

落实药械集中采购。全面落实国家和省药品、耗材集中招标采购政策,确保国家、省和市级联合的药品和医用耗材集中带量采购中选结果落地使用,指导和督促定点医药机构优先使用中选产品,确保约定采购量完成。规范医疗机构采购行为,指导公立医疗机构开展自行采购,满足部分特殊药品和医用耗材的临床需求。推进医保药品支付标准全覆盖,落实医保药品支付政策,探索开展医保基金与医药企业直接结算。完善药品、医用耗材供应保障机制,加强药品、医用耗材交易价格的监测,健全短缺药品监测预警机制。加强药品价格异常情况监测预警,做好保供稳价工作。

推进医药服务价格形成机制改革。按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的原则,统一全市医疗服务支付标准,逐步理顺医疗服务比价关系。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则,持续优化医疗服务价格结构,着力从使用环节腾空间,精准提高劳务技术性医疗服务价格。加强药品、医用耗材和医疗服务项目价格监测完善价格函询、约谈制度,逐步建立医疗服务价格调整的触发机制。

推动医药服务供给质量提升。深化医保服务精细化过程管理,建立健全医保医师制度和处方点评制度。协同推进医疗机构内部分配机制改革,发挥医保的支付杠杆机制,强化医疗机构成本管理意识,完善定点医药机构履行协议评价考核制度。推进县域医共体建设,落实双向转诊要求,探索有利于县域医共体发展的支付方式改革,激励基层医疗机构提供优质医疗服务和全周期健康管理。完善“互联网+医疗服务医保支付政策,落实逐步扩大互联网+医疗服务支付范围要求,实现医保支付网上结算。大力支持中医药事业发展,完善中医医疗服务价格形成机制,健全符合中医药特点的医保支付方式,推动中医药传承创新发展。

专栏3  建设“赋能医保”工程

    1.全面实行多元复合医保支付方式。全面实施住院费用DRGs点数法付费、门诊费用按人头包干结合APG点数法付费、长期住院按床日付费的医保基金支付闭环管理。建立更加完善的DRGs总额预算管理协商谈判机制、风险控制机制以及突发公共卫生事件医疗保障机制。加强数据质控,开展监测评估,规范DRG分组、入组;完善差异系数调整机制,推行不区分差异系数的DRG病组。

    2.全面实行药械集中采购。积极参与“省级统筹、省市联动、市级联合”的药品、耗材带量采购改革工作。实现全市公立医疗机构在省药械采购平台的药品、医用耗材采购率分别达到100%。助力全省协调和推动长三角区域药品和医用耗材集中带量采购,联通区域间信息。

    3.完善价格形成机制。根据国家、省新增医疗服务价格项目管理办法要求,健全新增医疗服务价格项目机制。统一全市医疗服务支付标准,完善药品、医用耗材和医疗服务项目价格监测机制,建立符合我市医疗服务特点、科学确定的、动态调整的价格机制,逐步理顺医疗服务比价关系。逐步提高医疗业务收入占比,推动医疗机构收入结构持续优化。

(四)优化智慧高效的公共服务格局

推进“智慧医保”建设。加快推进“智慧医保”项目建设,建立“智慧医保”建设项目和数字化改革推进工作责任清单,打造医保行业专属云,搭建稳定可靠、安全高效的医保专网,建设互认、兼容、共享、集约、高效的市级医疗保障信息管理服务平台,实现医疗保障全市数据大集中、业务大贯通,高质量推动数字化改革在全市医保系统落地落实。以参保人为中心,搭建医保互联网服务中台,形成全渠道、全业务、智能化的医保数字服务供给体系。严格贯彻执行国家15项医疗保障信息业务编码标准,推进统一的医疗保障系统应用。依法保护参保人员基本信息和数据安全,加强参保人员个人数据保护,防止泄露个人隐私。

专栏4  建设“数字医保”工程

1.推进医保经办标准化建设。构建全市统一的医疗保障经办管理标准化体系,完善业务经办、医保事项、稽核体系标准,简化办事程序,不断提升群众获得感、幸福感。

2.全力参与省“智慧医保”平台建设。作为全省首批接入地,建立“智慧医保”建设项目和数字化改革推进工作责任清单。按照省数字化改革四横四纵框架体系要求,结合一体两翼信息化建设理念,全新构建一个平台、两端服务、三套体系、四层支撑、五类资源、九大应用医保信息平台,实现全统一的方便可及大服务、规范高效大经办、智能精准大治理、融合共享大协作、在线可用大数据、安全可靠大支撑

持续推进长三角医保一体化。发挥嘉兴在长三角区域中的区位优势,深入推进医保一体化建设,进一步完善“医保一卡通”,实施“医保一码通”。深化“青嘉吴”示范区信息、服务、保障、共享、管理“五个一体化”建设。深化异地就医直接结算服务,完善沪苏浙皖全区域参保人员异地就医门诊和住院医疗费用直接结算,积极探索推进嘉杭、嘉湖等跨市毗邻地区的医保一体化发展新模式。配合省级部门编制统一互认的药品、诊疗项目和医疗服务设施目录,积极参与长三角药品、医用耗材联合采购,加强招采、价格、支付联动。

创新“互联网+医保”服务新模式。全面开展“互联网+医保”的在线复诊、药品配送等便民服务,提高群众就医购药便捷性。联合卫生健康等部门做好系统对接,优化流程,推动线上医保结算,不断优化参保人员互联网就医体验。加快医保移动支付应用,推进医保电子凭证全覆盖,实现参保人员在线申领、在线验证,支持参保患者在线完成预约挂号、医保结算、移动付费、扫码支付、检查取药、查阅报告、处方外配等全流程的就医服务。完善医院诊间、自助机以及定点药店的“扫码付”,协同做好“医后付”“医信付”以及试点医院“刷脸付”。

全面提高经办服务便捷度。建立全市统一的医保经办标准化体系,推动经办服务下沉,实现市、县(市、区)、镇(街道)、村(社区)经办服务全覆盖,打造15分钟服务圈,实现医保业务同城通办抓住医保数字化改革机遇,推进跨部门、跨区域的信息资源共享,优化“网上办”“掌上办”流程优化,全市医保公共服务事项“网上办”“掌上办”覆盖率持续稳定在100%。全面推广“机器换人”经办服务,打造家门口的“医保服务大厅”。

专栏5  建设“便捷医保”工程

    1.深化长三角医保一体化建设。进一步完善长三角区域医疗费用跨省直接结算,实施“互联网+医保异地在线结算,不断提升异地结算服务水平。创新跨区域服务机制,完善医疗保险跨区域统一服务和转移接续服务管理。推动建立基金监管联动机制,实现执法检查结果互认。加大区域资源共享,实现数据互联互通和医保专家资源共享,为群众提供更加优质高效的医保服务。持续深化青嘉吴示范区医保一体化建设,推进待遇政策统一,率先在示范区内实现医疗保障领域同城化。

    2.优化“互联网+医保服务新模式推进医保领域数字化改革,打造医保经办最便捷城市,医保公共服务事项“网上办”“掌上办”覆盖率100%,办结率持续提升。完善互联网+医保线上结算管理新服务模式,开展医保电子凭证、人脸识别、区块链等技术应用,推动医疗机构检验结果互认互享。推进医保云档案,实现个人医疗保障信息全周期、全方位动态管理。    

(五)构建精细高效的绩效管理模式

提升医保基金预算编制和执行水平。实行基本医疗保险市级统筹后,以设区市为单位,统一编制职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金收支预算,完善基金预算编制多部门联合审核机制。根据我市经济社会发展水平、医疗费用控制目标、待遇政策调整、参保人员年龄结构等因素,努力提高基金预算编制科学化规范化水平。加强预算执行监督,落实预算编制目标,监督预算执行过程。牢固树立医保基金中长期平衡理念,定期开展医保基金中长期精算评估。

健全医保基金绩效管理机制。注重绩效引领,按照“预算精准、负担合理、运行高效”的建设目标,动态调整医保基金绩效评价指标。建立健全基金预算绩效管理全过程机制,发挥好激励约束作用。建立医保基金运行全周期风险监测预警防控系统,科学设置基金风险预警线,实现风险分级监测预警,确保基金安全平稳运行。

完善医保定点管理。修订完善医药机构定点管理办法,统一全市医保定点管理经办规程,建立健全医保定点管理体系。加强对定点医药机构的精细化管理提高信息化、规范化、全程化管理水平。完善定点医药机构协议管理办法,优化定点申请、专业评估、协商谈判程序,建立健全现场评估、员工培训工作指南。按照属地管理原则,加强定点医药机构的准入管理、运行管理、服务管理和动态管理。探索定点医药机构行为规范、服务质量和费用控制等多维评价机制。优化定点医药机构区域布局,做好定点医药机构准入和退出工作。推行医保协议网上签约,完善“互联网+医保”服务管理和协议管理机制。

创建共治共享医保新格局。发挥好政府、用人单位、医药机构、商业保险机构、社会组织等在医保治理格局中的协同作用。鼓励引导市场参与多层次医疗保障体系建设,制定合理的激励约束机制。组建我市医保研究会,探索积极发挥高端智库、专业机构和行业专家的决策支持和技术支撑作用,加强医保大数据分析和开发利用,推动医疗服务评价、医保政策评估,依法拓展医保数据在社会治理和风险防控等领域的应用研究。

专栏6  建设“绩效医保”工程

    1.提升基金预算管理能力。完善基本医疗保险基金收支预算,科学编制基金预算。根据我市经济发展水平、工资水平、医疗保险筹资比例等因素编制收入预算,结合参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长趋势、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况编制支出预算。规范预算编制办法,严格预算约束。

    2.健全基金绩效评价体系。制定医疗保障基金绩效评价指标体系,对基本医疗保险基金征收、支付、结余、监管等基金管理全过程进行绩效评价。明确基金绩效评价办法和评价程序,制定绩效考核方案,统一绩效评价数据口径、计算标准和评分依据,规范绩效评价过程。建立绩效评价反馈机制,推动评价结果多场景应用,完善激励机制,以绩效评价带动基金管理补短板、提质量。

    3.完善基金中长期精算平衡机制。强化基金运行风险分析,加强基金运行状况实时监测。对基本医疗保险人口结构、基金支出、当期结余、累计结余等进行动态监测,合理设置风险预警线,对基金运行状况予以预警。

    4.推进医保定点精细化管理。建立医保定点管理信息系统,健全管理体系。从医保待遇、支付方式、集采招标、基金监管、互联网监管、满意度等六个维度,完善医保精细化管理制度。加强医保基金使用绩效管理,推动医保定点医药机构健康发展。

(六)提升依法严管的治理创新能力

打造医保“无骗保城市”品牌。贯彻落实《嘉兴市打造医保“无骗保城市”实施意见》,通过实施医疗保障社会综合治理,严厉打击欺诈骗保行为,形成闭环的医疗保障基金监管体系。

全面提升行政执法能力。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《浙江省医疗保障条例》等法律法规,实施行政执法规范化建设。选择行政执法基础好、执法力量强、执法精细化管理好的县(市、区)作为试点,以点带面引领全市执法规范化建设全面提升。健全行政执法制度,规范执法全流程,全面应用“互联网+监管”和统一执法办案平台,强化交叉办案机制,落实执法问题整改措施,完善执法信息报送机制。加强执法队伍建设,建立法制培训和案件集中评审制度,组织开展办案质量竞赛,提升执法办案能力。

创新基金监管方式。推行“双随机、一公开”监管机制,建立和完善日常巡查、专项检查等多形式检查制度。依托大数据,优化智能监管网络,完善数据流转、疑点确认和分析报告等监管流程,建立健全基金日常监管、动态监管和特定性监管分析机制。建立联席会议制度和联合打击惩戒机制,违规查处与医药机构注册、医师职称评定、个人诚信记录挂钩。按照“分段把关、分人负责、相互制衡”原则,从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等四个方面,建立标准化医保经办内控机制,深化经办内控检查评估,全面加强内控管理与监督。建设医保经办智能内控信息平台,实现经办窗口全覆盖。充分发挥医保经办智能内控平台作用,实时监测经办人员履职情况,规范经办行为。

建立医保信用体系。规范医疗保障信用管理工作,建立医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。开展对定点医药机构、医保医师、药师、护师、参保人等主体的信用评价工作。创新定点医药机构综合绩效考评机制,将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。开展医药企业医药价格和招采信用评价,建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制,建立失信行为信息库。建立医药企业价格和营销行为信用评价、分级处置等制度,将信用评价结果运用于药品和医用耗材集中采购工作。加强医疗保障领域守信联合激励对象、失信联合惩戒对象名单管理工作,依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。依法开展医药机构信息强制披露,向社会公开医药费用、费用结构、服务价格等信息,以及违法失信行为相关处理结果

专栏7  建设“法治医保”工程

1.打造医保“无骗保城市”品牌。打造医疗保障基金监管“2346布局,“2”即制定医保“无骗保城市”评价指标体系和医保基金绩效评价体系,“3”即实现“不敢骗”的震慑、“不能骗”的机制、“不想骗”的自觉三大目标,“4”即闭环定点医药机构、参保人、用人单位和经办机构四大主体,“6”即实施依法严管、智能协管、部门联管、行业自管、社会督管、信用促管的“六管共治”体系。

2.建立医疗保障信用评价体系。贯彻国家和省医疗保障信用管理办法,加快信用管理体系落地实施。全面推开信用管理制度建设、系统开发等基础性工作。推进信用主体信用信息采集,保障信用信息安全。制定各类信用主体的信用评价办法、完善信用评价结果发布、反馈、应用。

3.落实双随机、一公开监管机制“双随机、一公开”监管覆盖80%以上定点医药机构。加强统筹协调,开展跨部门“双随机”联合检查。深化执法联动,提高检查效能。开展跟踪督导,建立“监管—反馈”机制,加强监管队伍建设。

加强医保干部队伍建设。落实全面从严治党主体责任,“清单式”抓实党风廉政建设工作“四责协同”,细化量化清廉医保“四场战役”责任,建立健全全市医保系统关键环节和重点岗位的廉政风险防控机制。积极开展“建设清廉机关、创建模范机关”活动,加强清廉医保建设,营造全系统风清气正的政治生态。定期开展警示教育,以案示纪、以案示法,形成震慑的高压态势。开展干部作风问题“大体检”,运用多种方式查找作风建设方面存在的问题。对标习近平总书记提出的“七种能力”,对照省委提出的“五个现代”要求,扎实开展锻造“唯实惟先、善作善成”堪当现代化建设重任团队专项行动。定期开展“最美医保人”评选活动,提升榜样引领作用,大力弘扬“特别有情怀、特别敢担当、特别能奉献”的医保文化,内化为全系统的价值导向和思想共识。

专栏8  建设“清廉医保”工程

1.打好“四场战役”。认真贯彻落实《浙江省清廉医保建设实施意见》及工作方案,协同推进清廉医院建设,持续打深打实基金平衡持久战、医保经办建设战、药械采购风险防控战和数据安全保卫战等“四场战役”。

2.加强作风建设。持之以恒正风肃纪,严格落实主体责任,精准运用“四种形态”,持续改进工作作风,营造海晏河清、风清气正的政治生态。

四、保障措施

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。推动医疗保障事业发展“十四五”规划实施,要在党的领导下,履行好各项职责,形成全社会积极参与医疗保障事业发展的良好氛围,努力确保规划目标任务如期完成。

(一)坚持党的全面领导

坚持党对医疗保障事业的全面领导,增强“四个意识”,坚定“四个自信”,做到“两个维护”,大力弘扬红船精神、“勤善和美、勇猛精进”的新时代嘉兴人文精神,将从严治党贯穿于医疗保障部门党的建设和党内生活各方面,健全医疗保障系统责任落实机制。在党的领导下,把医疗保障制度改革作为重要工作任务,合理分解规划确定的目标任务,加强对规划实施情况的跟踪分析和监管检查,确保各项工作落实到位,形成全市推动医疗保障制度改革、提升医保治理体系和治理能力的整体格局。

强化资源要素保障

合理安排医疗保障事业投入,逐步实现更多的财政资金投向医疗保障领域。加大对兜底性、基础性医保工作的政府投入力度,提高资金使用管理的科学性和规范性。加强医保队伍和能力建设,努力充实人员力量,建好医保行政管理、执法监督和经办服务三支队伍。牢牢抓住数字化改革机遇,强化数字化支撑。建立健全医保领域科学决策机制,充分发挥专家学者的作用,加强科研成果的转化应用。

推进部门协同联动

建立医疗保障领域部门协作联动机制,深化三医联动”“六医统筹加强与市委政法委、市纪委、市委宣传部、法院、检察院、发改、公安、财政、人力社保、税务、教育、民政、市场监管、卫健、审计、政务数据办、人民银行等相关部门的沟通协调,加强信息互通共享,形成统筹推进医保事业发展的强大工作合力。

营造良好舆论氛围

加强医疗保障政策解读和宣传服务,提高群众政策知晓度,及时回应社会关切,合理引导预期。重要改革事项广泛听取意见,做好重大改革社会稳定风险评估。加强医保文化建设,充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性,凝聚社会共识。加强对定点医药机构和广大参保人员有关医保法律法规政策宣传,树立参保人的健康管理意识,提高医药机构和参保人员法治意识。积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件,及时向社会传递打击欺诈骗保行为的决心。

)加强规划监测评估

规划确定的指标和任务,是对广大人民群众的郑重承诺,要建立健全规划监测评估机制,将评估结果作为改进医保工作和绩效考核的重要依据。积极开展规划实施年度监测分析、中期评估和总结评估,自觉接受人大、政协监督,畅通群众诉求和意见表达渠道,发挥群众监督、媒体监督的积极作用。鼓励多方参与评估,引入第三方评估机构,科学精准评估规划落地情况。

 


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