各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局，市属各医院，浙江省荣军医院，武警海警总队医院：

医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”“救命钱”，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《监管条例》）和《浙江省医疗保障条例》（以下简称《省条例》）分别于今年5月1日和7月1日正式施行，明确了定点医药机构的权利、义务和法律责任。为贯彻落实党中央、国务院关于医保基金监管工作的一系列文件精神，体现革命红船起航地责任担当，依据《嘉兴市打造医保“无骗保城市”实施意见》（嘉政办发〔2020〕71号）文件精神，切实维护医保基金安全，决定在全市所有公立医院中开展争创规范使用医保基金示范医院活动，现就有关事项通知如下：

一、总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九届四中、五中全会精神为指导，坚决贯彻落实党中央、国务院关于规范使用医保基金的一系列文件精神，按照我市打造医保“无骗保城市”的总体要求，以公立医院示范引领规范使用医保基金，形成全社会规范使用医保基金良好氛围，为我市蝶变跃升、跨越式发展，奋力打造“重要窗口”中最精彩板块贡献力量。

二、活动内容

以贯彻落实《监管条例》和《省条例》为主要内容，组织开展“七带头、七严禁”活动。

（一）带头规范医疗保障基金使用内部管理制度，设立专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系，组织开展医疗保障基金相关制度、政策培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范行为，严禁虚设管理制度、管理机构和管理人员；

（二）带头按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，严禁发生相关资料丢失、提供虚假情况等行为；

（三）带头按规定传送医疗保障基金使用有关数据和医保部门所需信息，严禁发生伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的行为；

（四）带头向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，严禁暗箱操作；

（五）带头执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）带头规范诊疗行为，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，严禁过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（七）带头规范医保服务行为，严禁分解住院、挂床住院，违反诊疗规范重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

三、时间安排

活动从5月31日开始至12月底，分四个阶段：

（一）宣传发动阶段（5月31日-6月30日）。各级医保、卫健和公立医院要深刻领会开展示范医院活动的重要意义，切实加强宣传引导工作，迅速投入到大宣传、大学习活动中来。一是要形成院领导班子成员以上率下“领学”、院医保办组织指导“督学”、院各科室结合职能“深学”、院医保相关工作人员互动交流“促学”、院全体职工积极主动“自学”的浓厚学习氛围；二是要有目的、有计划地组织医务人员参加线上线下培训，学深悟透医保基金监管相关知识，并适时组织考核验收；三是要充分运用灵活多样的宣传方式，特别是利用网站、浙政钉、微信公众号和推送宣传短信等新型媒介进行宣传，强化对《监管条例》和《省条例》学习宣传；四是宣学活动要达到参与率和知晓率两个100%学习效果，学以致用，把学习成果融入到实际工作中，率先做规范使用医保基金的先行人。

（二）自我检查阶段（7月-9月底）。各医院要以《监管条例》和《省条例》颁布实施为契机，认真组织自查，发现问题及时纠正。一要成立工作专班，主要领导要亲自挂帅、亲自查纠、亲自督促，明确责任部门、责任人员、解决措施和完成时限；二要认真梳理医保部门组建以来飞行检查、信访举报、自查自纠和审计核查中发现的问题，对照《浙江省医保基金监管手册》，分门别类进行统计汇总，做到心中有数；三要以刀刃向内的勇气和决心，扎实开展基金监管存量问题清零行动，要建立存量问题台账，逐一分析原因，对照问题清单，逐项清查销号，全面解决既往存量问题。

（三）建章立制阶段（10月-11月底）。建立健全医保基金监管的长效机制是促进医疗卫生事业健康发展的内在要求。一要紧扣贯彻落实《监管条例》和《省条例》的契机，全面梳理突出问题，补齐制度短板，堵塞管理漏洞；二要研究防范举措，完善定点医疗机构协议管理制度，出台并落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床医师药师管理制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用；三要以数字化改革为牵引，加大智慧化医院信息系统建设，完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象延伸至每位医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。

（四）检查评比阶段（12月）。市医保局将会同市卫健委组织对全市公立医院规范使用医保基金情况进行检查评比。考评遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取线上与线下相结合、日常检查与重点抽查相结合、指标评估与综合评价相结合的检查方式。参照《嘉兴市本级医疗保险定点医药机构履行协议考核办法（试行）》（嘉医保〔2021〕2号）相关标准，以医保部门日常检查记录为主要依据，汇总基金稽查审计、日常监督检查、投诉举报处理、医保政策执行等过程中掌握的情况，依据评分标准计算得分。将根据检查评比情况，曝光一批典型案件和树立一批先进典型。

四、活动要求

（一）强化党建引领，争创政治过硬示范医院。各级卫健部门要指导公立医院加强党的建设，以红船起航地的使命担当，充分发挥公立医院党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，要指导公立医院扎实推进党风廉政建设和行业作风建设，引导医务人员牢固树立全心全意为人民服务的理念，进一步增强规范医疗服务行为的思想自觉和行动自觉。各级医保部门要强化监督执纪问责，发现医保基金使用过程中违纪违法违规行为，要依法依规追究责任，发现中共党员和监察对象涉嫌违纪违法违规的，要按规定移送纪检监察机关。

（二）树牢法制观念，争创遵纪守法示范医院。全市公立医院要进一步提高对加强医保基金监管，维护医保基金安全重要性认识，把职责摆进去，把责任扛起来，坚决贯彻落实好国家、省关于医保基金监管工作的各项决策部署。要主动开展医保普法教育与宣传活动，认真学习医保法律法规和政策规定，高起点、高标准、高质量全面贯彻落实《监管条例》和《省条例》，严格遵守医保协议约定，做规范使用医保基金的明白人。要牢固树立医保法制意识、诚信意识，自觉筑牢思想防线，坚守法律底线、政策红线，远离违纪违法违规高压线。要借助规范使用医保基金树标杆活动东风，营造维护医保基金安全良好氛围，做到人人讲法、人人学法、人人遵法、人人守法，争创遵纪守法示范医院。

（三）维护基金安全，争创规范服务示范医院。各级医保、卫健部门要引导公立医院严格依法依规为参保人员提供优质医疗卫生服务，诚信履行医保服务协议，主动规范诊疗服务行为，自觉接受医疗保障部门、医保经办机构及相关部门的监督管理，杜绝欺诈骗保行为发生。医务人员要发挥主人翁作用，认真学习和掌握医保法律法规和政策规定，坚持因病施治、科学诊疗、规范服务，坚决守好基金安全第一道关口，从我做起，从现在做起，自觉抵制欺诈骗保行为，使用好、维护好“治病钱”“救命钱”。要加快数字化医院建设步伐，充分运用互联网、大数据、视频监控等新技术新手段，主动作为，建立健全风险防范化解机制，把违规使用医保基金行为消除在萌芽状态，切实承担起维护基金安全首要责任和岗位职责，争创规范服务示范医院。

（四）增强自律意识，争创清廉建设示范医院。规范使用医保基金是坚持以人民健康为中心的职责和使命所在，责无旁贷，各级医保、卫健部门要引导公立医院要强化自我管理、自我约束和相互监督。公立医院要深入贯彻市委关于纵深推进清廉嘉兴建设文件精神，抓住纵深推进清廉医院建设的契机，以高质量建设医保基金监管治理体系为主要内容，争创清廉建设示范医院。

嘉兴市医疗保障局          嘉兴市卫生健康委员会

2021年5月28日