各县（市、区）医疗保障局（分局）、财政局、农业农村局，税务局，银保监分局各监管组，各有关单位：

现将《嘉兴市促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

嘉兴市医疗保障局

 嘉兴市财政局

嘉兴市农业农村局

国家税务总局嘉兴市税务局

中国银行保险监督管理委员会嘉兴分局

2021年2月28日

嘉兴市促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系实施方案

为完善多层次医疗保障体系，满足人民群众多元保障需求，进一步提升参保人员医疗保障水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、国家银保监会、发展改革委等13部门《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》（银保监发〔2020〕4号）和浙江省医疗保障局、省财政厅等4部门《关于促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（浙医保联发〔2020〕22号），结合嘉兴实际，现就推进我市商业补充医疗保险发展制定以下实施方案：

一、实施目标

全面落实国家和省有关促进商业补充医疗保险发展的总体精神，按照“政府引导，定位补充、投赔简便、商业运作”的要求，推动建立商业补充医疗保险，引导社会医疗保障与商业保险融合发展，充分发挥商业补充医疗保险在保障民生等方面的作用，使其成为构建多层次医疗保障体系，解决因病致贫因病返贫问题的重要组成部分。

二、选定承办企业

根据浙江省医疗保障局、省财政厅等4部门《关于促进商业医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（浙医保联发〔2020〕22号）科学选定承办企业和产品的要求，按照公正、公平、公开的原则，市医疗保障部门会同相关部门通过公开遴选方式选定2-5家服务能力强、经营信誉好的商业保险公司承办我市商业补充医疗保险，商业补充医疗保险产品原则上为得分最高的商业保险公司参与遴选时提交的产品方案确定。

由得分最高的商业保险公司牵头成立共保体，建立共保体章程，制定承办标准流程，建设信息系统，组建专门承办人员团队，确保我市商业补充医疗保险顺利实施。

承办期限暂定3年，期满后由市医疗保障部门会同相关部门重新组织选定。

三、产品要求

我市设一款商业补充医疗保险产品，企划及产品方案在选定承办商业保险公司提交的产品方案中择优商定。产品方案应统一产品冠名，以自然年度为单位，全市统一实施。产品应符合以下要求：

（一）参保要求。以自愿参保为总体原则，以参加我市职工和城乡居民基本医疗保险为参保条件，不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型以及新居民等前置限制参保条件，保费与个人疾病风险脱钩。

（二）筹资要求。首年我市商业补充医疗保险筹资标准确定为100元。承办商业保险公司要加强保险精算、压缩内部成本、提高绩效；根据价格关联保险责任、收支结余情况进行保费年度适当调整。筹集资金由商保共保体统一按规定管理，做到专款专用，并接受有关部门监管和第三方审计。

（三）待遇要求。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定保险待遇。要有效衔接大病保险制度，我市商业补充医疗保险的起付线与我市大病保险一致；要对基本医保、大病保险基金支付后的自负部分医疗费用设置合理待遇；要对我市参保人员需求量大的医保目录超支付限额或符合限制使用条件需先自负（自费）部分医疗费用设置合理待遇；要对医保目录外确需使用（治疗）的医疗费用设置一定的待遇。鼓励划出一定比例资金建立商业补充医疗保险“一事一议”制度进行困难兜底保障。

（四）赔付要求。我市商业补充医疗保险由商保共保体自主运行、自负盈亏，要在面上广泛获得赔付以体现公益性，对重特大疾病进行重点赔付以体现功能性。商业补充医疗保险以我市基本医疗保险参保人数为基数，参保率在50%以下的赔付率不低于85%；参保率在50%以上的赔付率不低于90%；赔付率低于规定标准的，以临时增加（建立）“一事一议”困难兜底保障的方式进行赔付，做到一年一清算。

四、保障措施

（一）鼓励群众参保

1.允许职工基本医疗保险参保人员利用医保个人历年账户余额购买商业补充医疗保险，职工个人历年账户可为其参加我市基本医疗保险的家庭成员（配偶、子女、父母）购买商业补充医疗保险。

2.鼓励用人单位和城乡集体经济组织为参保人员购买商业补充医疗保险，购买经费按商业健康保险规定在计算个人所得税应纳税所得额时予以扣除。

3.除已参加低收入农户医疗补充政策性保险的人员外，特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员，其购买我市的商业补充医疗保险费用由当地政府资助。

（二）提高参保和理赔的便利性

1.在确保信息安全的前提下，医疗保障部门为承办的商保共保体开展产品设计和校验精算提供必要的数据支持，提升商业医疗保险产品的精准性和合理性。

2.充分发挥“互联网+”的优势，完善社会医疗保险与商业医疗保险联动经办管理模式，通过“浙里办”和承办的商保共保体APP，全面实施“网上参保”“掌上参保”，电子保险凭证网上生成，一人一单（证）。为老年人等特殊群体保留线下缴费渠道。

3.实施医保结算“3+N”模式，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业医疗保险赔付“一站式”结算，解决“看病垫资，理赔跑腿”问题，增强群众的获得感和满意度。

五、有关要求

（一）加强工作指导。各地要高度重视开展商业医疗保险工作，统一思想、提高认识、加强指导，相关部门要发挥各自职能，支持开展商业补充医疗保险工作。市医疗保障部门会同相关部门成立商业补充医疗保险工作专班，加强组织协调，研究解决相关问题；召集各市级相关部门、各县（市、区）医疗保障部门及承办商保公司定期召开联席会议，研究部署推进我市商业补充医疗保险工作。各县（市、区）医疗保障部门要会同相关部门和承办商保公司落实全市统一部署安排，成立相应工作专班，全力做好我市商业补充医疗保险推进工作。

（二）明确责任分工。市医疗保障部门牵头做好政策设计、承办保险公司选定、数据信息支持、“一站式”结算;银保监部门与医疗保障部门加强沟通协作，对承办保险公司运营商业补充医疗保险情况实施监督管理，指导保险行业协会协助地方医疗保障部门做好保险方案制定、承办主体选定、风险预警等相关工作;财政部门要统筹支持贫困对象的参保资助;税务部门落实好相关商业补充医疗保险(商业健康保险)税收优惠政策;商业补充医疗保险承办公司要加强财务精算，按保本微利原则设计产品，加强宣传，扩大群众参保比例，要努力做好理赔服务，防患保险风险，提高商业补充医疗保险信誉。

（三）强化风险防范。商业补充医疗保险各参与方要建立健全长效监管机制，有效防范信息、运营和廉政等风险，不断创新监管理念，转变监管方式，丰富监管手段，促进商业医疗保险健康发展。

本方案自发文之日起实施，我市已实施的低收入农户医疗补充政策性保险适时并入商业补充医疗保险。