首页 新闻动态 党务公开 政府信息公开 政策文件 办事大厅 活动专题

索引号: 11330400MB180369XU/2020-00064 文号: 嘉医保〔2020〕55号
发布机构: 市医保局 发文日期: 2021-09-02
组配分类: 其他文件 有效性: 有效

嘉医保〔2020〕55号关于印发《嘉兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费结算操作流程》的通知

浏览次数: 信息来源:

各县(市、区)医疗保障局(分局),嘉兴经济技术开发区(国际商务区)社会发展局,嘉兴港区人力社保局,相关定点医疗机构:

现将《嘉兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费结算操作流程》印发给你们,请认真贯彻执行。


嘉兴市医疗保障局

2020年10月19日


嘉兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费结算操作流程


根据《嘉兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费实施细则(暂行)》(嘉医保〔2019〕71号)和《关于明确基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费相关政策的通知》(嘉医保〔2020〕53号)等文件要求,特制定本流程。

一、月度预付工作流程

月度预付工作流程的各项时间安排,自结算月度的次月1日起计算。

(一)数据上传(1日至15日)

1.各县(市、区)医保经办机构:确认并上传上月度结算数据(1日)。确认本月月度预算额(15日前)。

2.各医疗机构:按规定上传上月度病案数据(15日前)。门诊规律性血液透析按住院方式报销的病例应在上传截止时间前,通过病案填报系统导出,并打血透标记后回传。床日付费病例应在上传截止时间前,经病案填报系统“特殊病例”字段完成标记工作。

3.服务机构:协助各县(市、区)医保经办机构进行病案上传进度查看,提供上传进度报表。数据上传后完成病案校验工作(15日)。协助各级医保经办在5日、10日提醒医疗机构,15日确认完成。

单次住院过程中,因涉及跨参保类型(职工、居民)产生多条结算单据的病例,由服务机构直接按规定处理。退费或对冲单据,由服务机构每月16日统一处理,超时退费或对冲单据自动延期到下个月16日进行处理。

(二)月度病例入组(16日至20日)

1.市医保中心:授权服务机构进行月度分组(16日)。授权服务机构新增月度管理、送分组管理、新增分组反馈(19日、20日)。

2.服务机构:生成月结分组分析报告(17、18日)。完成新增月度管理、送分组管理、新增分组反馈操作(19日、20日)。

(三)医保月度预拨和分组反馈(21日至30日)

1.市医保中心:完成月度分配审核、送封账、月度财务报表、台账审核等操作。将月度拨付财务报表送各县(市、区)医保经办机构进行基金预拨(21日至26日)

2.各县(市、区)医保经办机构:根据月度拨付报表进行医保月度预拨(27日至30日)。

3.服务机构:完成医保基金分配分析月报(21日至25日)。协助各级医保经办机构确认台账。将固化后的月度拨付数据送年度预分组、提醒医疗机构在年度预分组开展反馈工作,确认反馈信息。

4.各医疗机构:完成对月度分组的反馈(21日至30日)。

(四)反馈信息初审(以下起为次次月,15日前)

服务机构:完成对医院月度分组反馈的初审(15日前)。

(五)复审并完成月度分组(20日前)

1.市医保中心:对服务机构月度分组初审结果进行复审(第15日至19日);完成月度分组调整审核(19日);完成批量病例审核和分配公示结果授权(19日);完成月度数据固化(20日前)。

2.医疗机构:查看公示结果(19日起)。

3.服务机构:跟进分组调整进度,完成分组调整核对(19日前);完成分组调整核对分析报告(20日前)。

二、特病单议工作流程

(一)特病单议初审工作(月度)

特病单议病例范围包括:月度分组反馈中有争议的病例、医疗机构申请特病单议的病例、不稳定病组中所有病例、高倍率病例和病例筛查发现的存疑病例。

1.医疗机构:每月度医疗机构应及时通过《病种基金结算公示反馈系统》对符合纳入特病单议范围的病例进行反馈,并如实准备相关材料。

2.服务机构:每月度对特病单议病例进行初审。初审认为存疑的病例,医疗机构需提报纸质病例,纳入特病单议会议处理。

3.市医保中心:对服务机构特病单议病例初审结果进行复核。复核结果中合理的病例,调整月度分组,调整相应点数,于次月完成追加点数拨付,并反馈至医疗机构。

(二)特病单议会议纸质病例初筛(季度)

1.服务机构:将月度特病单议审核后仍存疑的病例,通知医疗机构提交纸质病例。对医疗机构提交的纸质病例进行初审,确定特病单议上会病例,并做好初审记录。做好特病单议会议的准备工作。

2.市医保中心:根据服务机构初审建议,判断是否调整分组,是否追加点数和对追加点数的确认,反馈给医疗机构。对不能直接给予“特病单议”单议点数的病例进行分析,确定特病单议需要上会的病例。

(三)特病单议现场会议(季度)

1.组建专家评审小组。市医保中心根据本季度特病单议上会病例情况,评估所需专家数量、类别等,分专业从《嘉兴医学专家库》中抽取评审5-7名专家,组建特病单议专家评审小组。

2.评审办法。特病单议评审会议由市医保中心主持,采用集体讨论和分组评审的形式开展评审工作,服务机构协助专家开展评审工作。评审意见不一致时,提交评审小组集体讨论,集体表决以多数意见为准。

对专家评估后仍无法确定的疑难病例,医保中心整理专家意见后,以书面形式上报领导小组办公室集体讨论决策。

3.评审记录。评审结束后,所有专家书面签字确认评审结果。市医保中心形成评审会议纪要并存档,对评审结果以书面形式向医疗机构进行通报,并按规定给予相关点数。

4.执行特病单议结果。服务机构按照月度特病单议审核结果、季度纸质病例审核结果和特病单议会议结论,调整月度分组及相应点数。

三、年度清算流程

(一)数据准备

服务机构于次年1月份启动年度清算,完成上年度分组的数据准备工作。明确总额预付的结算单据量,明确分组的结算单据量,医疗机构在次年1月15日前上传年度分组所有病案数据。服务机构对医疗机构上传的年度分组病案数据和结算数据进行校验并确定年度分组病例数。

(二)年度分组

市医保中心确定分组器版本和基金分配参数。授权服务机构开始年度分组阶段,1月20日前完成年度分组、年度分组核查工作。服务机构提交年度分组报告并提交给各县(市、区)医保经办机构核对、确认并授权服务机构进行年度公示反馈。

(三)年度分组公示、反馈及调整

医疗机构在1月30日内通过《病种基金结算公示反馈系统》完成年度分组结果反馈工作。

(四)反馈初审

服务机构在次年2月15日前完成年度分组结果反馈初审工作。

(五)医保经办机构复审

全市各级医保经办在次年2月18日前完成年度分组反馈复审工作。

(六)特例单议

次年2月21日前完成年度的病例特病单议将与最后一个季度的单议工作合并处理。

(七)追加点数

全市医保中心在次年3月3日前根据特病单议上形成的专家意见完成点数追加和扣减工作。

(八)确定年度决算总额

各级医保经办机构确定年度市外就医基金支出、中心结算基金支出和按住院结算基金支出。根据嘉兴市全年预算,依据“超支分担,结余留用”原则确定年度纳入DRGs进行拨付的年度决算总额,10日内完成此工作。

(九)年度基金分配

市医保中心授权服务机构在《病种基金结算系统》中录入年度决算总额,次年3月6日前完成基金分配工作。

(十)基金分配结果公示及反馈

市医保中心授权医疗机构查询年度基金分配结果,基金分配结果公示期截止为次年3月16日。

(十一)年度拨付报表

次年3月底市医保中心授权服务机构生成年度拨付报表。

返回顶部
Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统