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索引号: 11330400MB180369XU/2020-00062 文号: 嘉医保〔2020〕53号
发布机构: 市医保局 发文日期: 2021-09-02
组配分类: 其他文件 有效性: 有效

嘉医保〔2020〕53号关于明确嘉兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费相关政策的通知

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各县(市、区)医疗保障局(分局)、财政局、卫生健康局,嘉兴经济技术开发区(国际商务区)社会发展局,嘉兴港区人力社保局,各定点医疗机构:

根据《嘉兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施细则(暂行)》(嘉医保〔2019〕71号)(以下简称实施细则)和省医保局的工作部署,经对全市医疗机构住院费用历史数据的测定,现就我市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费的相关政策予以明确,请认真贯彻执行:

一、分组标准

按照《浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障疾病诊断相关分组(ZJ—DRG)细分组目录(1.0版)的通知》要求,全市统一执行省医保局发布的疾病诊断相关分组标准。

二、高低倍率界值

高低倍率界值根据实际情况动态调整。DRGs点数法付费办法实施的首年度高低倍率界值确定为:

(一)住院总费用高于该DRG均次费用2倍及以上的病例为高倍率病例。

(二)住院总费用低于该DRG均次费用0.4倍及以下的病例为低倍率病例。

低倍率病例的DRG点数=病组基准点数×(病例实际发生医疗费用÷病组住院均次费用)。

三、差异系数

差异系数根据实际情况动态调整。

(一)DRGs点数法付费办法实施的首年度,差异系数按以下公式计算确定:

差异系数=医院系数×80%+等级系数×20%。

原则上,从DRGs点数法付费办法实施的次年起,医院系数每年下降10个百分点,等级系数每年增加10个百分点。逐年调整至医院系数40%和等级系数60%。

(二)医院系数确定方法:医院系数=该医疗机构该DRG住院均次费用/全市该DRG住院均次费用。

(三)等级系数确定方法:等级系数=该等级医疗机构该DRG住院均次费用/全市该DRG住院均次费用。

医疗机构按三甲、三乙、二级和其他划分为四个等级。新增定点医疗机构、医疗机构新发生病组当年的差异系数,原则上参照同等级医疗机构的等级系数确定。

(四)医院系数和等级系数上限均为1.6,下限均为0.4。

四、老年病等住院时间较长病组差异系数的调整

根据全市医疗机构住院费用历史数据的测定,部分病组中存在老年患者较多,住院天数较长,该类病组按DRGs结算金额明显低于按项目结算金额的情况(以下简称结算差额)。经医保、财政、卫健部门协商,对该类病组的差异系数作如下调整:

(一)差异系数调整办法

在确定的总额预算内,年终清算时根据实际产生的结算差额,适当调高符合以下条件的医疗机构相应病组差异系数,调整幅度首年度不超过该病组结算差额的50%,调整比例逐年下降,至2023年止。

(二)纳入调整的病组应符合如下全部条件:

1.该病组全市平均住院年龄超过60周岁,平均住院时间超过10天,且总体存在较大结算差额。

2.疾病主要为神经系统疾患类、肾脏疾病类、呼吸系统疾患类、高血压、糖尿病类和其他康复治疗类,限于BR2、BU2、BW2、BX1、ES2、ET2、FR4、KS1、LL1、LR1、XR2等ADRG范围内的病组。

(三)纳入调整的医疗机构应符合如下全部条件:

1.该医院该年度该病组平均住院天数大于等于全市平均住院天数。

2.该医院该年度该病组平均住院年龄大于等于全市平均住院年龄。

3.该医院该年度该病组出现较大结算差额。

五、异地就医费用结算方式的调整

根据省医保经办机构对跨省异地参保人住院费用结算工作的实际情况,将跨省异地参保人住院费用纳入月度预付范围(实施细则第五章十八条),对相关结算方式作如下调整:

(一)月度异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用

月度异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用=月度市内异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用+月度省内异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用+月度跨省异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用。

(二)月度总点数

月度总点数=统筹区所有医疗机构累计月度总点数(含市内、省内异地和跨省异地)+追加总点数(含特病单议追加)±奖惩点数。

(三)月度住院医保基金预拨

本统筹区住院、市内异地住院、省内异地住院和跨省异地住院的医保基金金额,由医保经办机构每月按95%预拨给各定点医疗机构。

各医疗机构月度预拨住院医保基金金额=[医疗机构月度总点数×月度点值-(月度本统筹区参保人员在本院住院的总费用-月度本统筹区参保人员在本院住院按项目付费报销的医保基金总额)-(月度市内异地参保人员在本院住院直接结算总费用-月度市内异地参保人员在本院住院按项目付费报销的医保基金总额)-(月度省内异地参保人员在本院住院直接结算总费用-月度省内异地参保人员在本院住院按项目付费报销的医保基金总额)-(月度跨省异地参保人员在本院住院直接结算总费用-月度跨省异地参保人员在本院住院按项目付费报销的医保基金总额)]×95%-月度审核扣款。

六、血液透析病例结算方式

住院血液透析病例按DRGs点数法付费。门诊血液透析按项目付费,不纳入DRGs总额预算范围。

七、跨参保类型病例结算方式

单次住院过程中,因涉及跨参保类型产生多条结算单据的病例,根据参保类型区分费用后,分别按如下办法计算点数:

病例点数=该参保类型下实际发生医疗费用÷全部DRG住院均次费用×100。

八、相关要求

(一)已办理医保卡的住院病例,除医保信息系统故障等特殊原因外,全部采用刷卡的方式结算住院费用。如需采用手工报销结算的病例,医疗机构要书面说明情况并报当地医保经办机构。逐步将医保经办机构手工报销费用的病例纳入DRGs点数法结算。

(二)参保人员在住院期间发生的门诊包括购药费原则上不予支付,应限制相应的实时结算。住院期间确因病情需要由病区医生批准的外配外检费用,由医院一并记入住院医疗费用在一张住院发票上载明,按住院医院待遇一并结算,具体结算办法按照《关于明确贯彻实施嘉兴市医疗保障政策若干问题的通知》(〔2020〕73号)执行。

(三)医疗机构申请进入或退出医保住院基金结算,或医院等级等发生变化的,应及时向当地医保经办机构进行报备。当地医保经办机构确认后,书面上报市医保经办机构,并由市医保局通知服务机构进行处理。

(四)医疗新技术点数、追加总点数及奖惩点数等的具体办法另行制定。

(五)《嘉兴市基本医疗保险按病种付费工作方案(试行)》(嘉人社〔2017〕171号)文件不再执行。


嘉兴市医疗保障局               嘉兴市财政局

嘉兴市卫生健康委员会

2020年10月19日

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