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索引号: 11330400MB180369XU/2020-00061 文号: 嘉医保〔2020〕22号
发布机构: 市医保局 发文日期: 2021-09-02
组配分类: 其他文件 有效性: 有效

嘉医保〔2020〕22号关于印发《嘉兴市医药机构医疗保障定点管理经办规程(试行)》的通知

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各县(市、区)医疗保障局(分局),局机关各处室、直属单位:

现将《嘉兴市医药机构医疗保障定点管理经办规程(试行)》印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。


嘉兴市医疗保障局

2020年5月9日


嘉兴市医药机构医疗保障定点管理经办规程

(试行)

第一章 总  则

第一条 【目的依据】为规范我市医药机构医疗保障定点管理的经办工作,提高医疗保障基金使用效率,为参保人提供优质医疗服务,根据《社会保险法》、《嘉兴市基本医疗保障暂行办法》等法律、法规和相关政策,制定本规程。

第二条 【释义】本规程所称医疗保障定点医药机构(以下简称定点医药机构)是定点医疗机构和定点零售药店的统称。医疗保障定点医药机构服务协议(以下简称服务协议)是指医保经办机构与定点医药机构签订的,用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的专门合约。

第三条 【原则】医保经办机构在医药机构定点管理过程中应坚持以人民健康为中心,遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则。

第二章  申 请

第四条 【申请范围】定点医药机构的申请范围:

(一)以下取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准有为民医疗服务资质的军队医疗机构可申请医疗保障定点。

1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院。

2.专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院。

3.社区卫生服务中心、镇(街道)卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)。社区卫生服务站(村卫生室)由所属社区卫生服务中心(卫生院)统一管理,不作为独立医疗机构申请医疗保障定点。

4.急救中心(站)。

5.安宁疗护中心、血液透析中心。

6.养老机构内设医疗机构。

7.互联网医院可依托其实体医院申请定点。嘉兴市域内独立设置的临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等可作为第三方服务提供机构,与定点医疗机构签订协议并报当地经办机构备案后,为定点医疗机构提供相关服务,相关费用由经办机构与定点医疗机构结算。

8.符合卫健部门规定设置的其他医疗机构。县域医共体可以医疗集团为单位申请医疗保障定点。

(二)取得《药品经营许可证》的零售药店均可自愿申请医疗保障定点。

互联网药店、有药品网络销售业务或通过药品网络交易第三方平台开展药品网络销售的零售药店,依托其实体药店申请定点。

第五条 【申请条件】申请定点医药机构应当具备的基本条件:

(一)申请定点医疗机构应当同时具备以下基本条件:

1.正式运营3个月以上。

2.符合医疗机构设置基本标准的人员要求。

3.配备专(兼)职医保管理人员,并由医疗机构主要负责人分管医保工作。100张床位以上的医疗机构应设医疗保障办公室,安排专职工作人员。

4.具有符合医保要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。

5.应当具备完善的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库,按规定使用国家、浙江省统一的医保编码。

6.符合相关法律法规和医疗保障行政部门规定的其他条件。

(二)申请定点零售药店应当同时具备以下基本条件:

1.在注册地址正式经营3个月以上。

2.至少与1名取得《执业药师资格证书》的药师签订1年以上劳动合同,且劳动合同在有效期内。

3.至少有2名熟悉医保法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员,负责管理医保费用,并签订1年以上劳动合同,且劳动合同在有效期内。

4.设立医保药品专区或专柜,与非医保药品和其他用品分开摆放,有明确标识。医保药品专区或专柜设置符合规范,药品和医疗器械陈列面积不少于总经营面积70%;其他用品经营范围实行正面清单制。医保药品专区或专柜设置规范和其他用品经营范围正面清单由市医保定点药店行业协会制定,并经市医保经办机构审核同意后实施。

5.具有符合医保要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、信息管理制度和医保费用结算制度。

6.具备符合医保要求的信息系统和网络安全管理制度,实现与医保信息系统有效对接,为参保人提供直接联网结算。建立医保药品、药师等基础数据库,按规定使用国家、浙江省统一医保编码。

7.符合相关法律法规和医疗保障行政部门规定的其他条件。

第六条 【提交材料】申请定点医药机构所需提交的材料:

(一)医疗机构向医保经办机构提出医疗保障定点申请,至少提供以下材料:

1.定点医疗机构申请表。

2.《医疗机构执业许可证》(正、副本)复印件和法定代表人身份证复印件。

3.科室设置及医务人员的执业信息。

4.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度。

5.与医保有关的信息系统相关材料。

6.纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。

7.医疗保障行政部门要求提供的其他材料。

(二)零售药店向医保经办机构提出医疗保障定点申请,至少提供以下材料:

1.定点零售药店申请表。

2.《药品经营许可证》和《营业执照》(正、副本)复印件和法定代表人身份证复印件。

3.《执业药师资格证书》及其《劳动合同》复印件。

4.医保专(兼)职管理人员的《劳动合同》复印件。

5.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度。

6.与医保有关的信息系统相关材料。

7.纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。

8.医疗保障行政部门要求提供的其他材料。

第三章  受 理

第七条 【受理权限】市本级按照事权划分的规定由市和区医保经办机构分别受理辖区医药机构;其他医药机构均按“属地管理”的原则,由相关证照发放地的县(市)医保经办机构受理。

第八条 【即时受理】符合条件的医药机构可随时向市及各县(市、区)医保经办机构提出定点申请,医保经办机构应即时受理。医保经办机构对提交材料进行审核,对申请材料不足的,自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充。

第九条 【不予受理】医药机构存在下列情形之一的,不予受理定点申请:

(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙等非基本医疗服务为执业范围的医疗机构。

(二)未执行基本医疗服务政府指导价的医疗机构。

(三)被医保部门或其他相关部门做出行政处罚或责令整改,处于处罚期或整改期内的。

(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现违规行为之日起未满 3 年的。

(五)曾因违法违规被终止服务协议未满3年或已满 3年但受经济处罚未缴清的。

(六)原定点医药机构因法定代表人、主要负责人和实际控制人因违法违规导致终止协议,未满5年又成立新医药机构的。

(七)法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入失信人名单的。

(八)由医疗保障行政部门规定的其他不予受理的情形。

第四章  培训考核

第十条 【培训考核组织】申请材料经审核合格的医药机构相关人员必须接受医保经办机构组织开展的培训。相关人员经培训且考核合格作为签订服务协议的必备条件。具体培训和考核办法由各县(市、区)经办机构制定实施。

第十一条 【培训考核对象】医疗机构的负责人、医保部门负责人、医务骨干;零售药店的业主、执业药师、主要从业人员等须参加培训和考核。培训的对象不限于申请定点的医药机构,已定点的医药机构相关人员变动后也须参加培训和考核。

第十二条 【培训考核时间】医药机构应在接到培训通知后的3个工作日内将培训对象名单报医保经办机构,无特殊情况不得更换人员。医保经办机构及时组织开展培训,具体时间安排在收到名单后5个工作日内告知医药机构。培训结束后5个工作日内由经办机构组织考核,考核结束后3个工作日内公布考核合格名单。

第十三条 【培训考核内容】培训内容主要包括医保政策法规、协议管理规定、医保业务流程、违规案例分析等。

第五章  现场评估

第十四条 【组织现场评估】经申请受理、材料审核、培训考核合格后,由医保经办机构组织评估小组或委托第三方机构开展现场评估。具体评估办法由各县(市、区)医保经办机构制定。市本级由市医保经办机构制定统一的评估指标。

第十五条 【评估小组组成】各县(市、区)医保经办机构负责建立评估专家库,专家库成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。受理申请的医保经办机构从专家库中随机抽取5—7名专家组成现场评估小组。县(市、区)专家库中稀缺专业的专家,可临时从市级医疗机构相关专业专家中抽调。

第十六条 【评估时间】自受理申请材料之日起,评估时间不超过3个月。

第十七条 【评估结果】评估结果分为合格和不合格。各县(市、区)医保经办机构应将评估结果报同级医保行政部门备案。对于评估不合格的应告知其理由,并限期整改。自结果告知日起,整改3个月后可再次后提交申请。

第六章  服务协议的签订

第十八条 【签订服务协议】市及各县(市、区)医保经办机构与评估合格的医药机构协商谈判,达成一致的,双方自愿签订服务协议。医保经办机构应建立健全“一机构一档案”制度,档案内容包括申请提交材料、培训考核及现场评估情况、公示、备案以及服务协议等相关材料。

第十九条 【服务协议内容】医保经办机构可根据实际情况制定本辖区的服务协议。协议内容可根据医保部门和其他有关部门的政策变化,由医保经办机构和定点医药机构协商调整。市本级服务协议由市医保经办机构制作统一的文本。

第二十条 【公示】医保经办机构应向社会公示签订服务协议的医药机构名单,公示结束,医保经办机构和定点医药机构签订的服务协议应报同级医保行政部门备案。

第二十一条 【定点机构公布】医保经办机构应向社会公布签订服务协议的定点医药机构信息,包括名称、地址等,供参保人选择。市及各县(市、区)的定点医药机构互认,不再分别申请。

第七章  定点医药机构的动态管理

第二十二条 【变更】定点医药机构的名称、法定代表人、主要负责人、注册地址、诊疗科目或药品经营范围、机构规模、机构性质和类别等重大信息发生变更时,应自有关部门批准之日起30个工作日内向管辖的经办机构提出变更申请。其他一般信息应及时书面告知。

第二十三条 【动态管理】定点服务协议期满,医保经办机构和定点医药机构就协议续签事宜进行协商谈判,双方根据协议履行情况和绩效考核情况等决定续签或退出。协商一致的可续签服务协议,未达成一致的服务协议终止。续签应由定点医药机构于服务协议期满前1个月向经办机构提出申请。

第二十四条 【中止】医保经办机构与定点医药机构可依据定点服务协议暂停履行协议约定,中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束,协议可继续履行。定点医药机构提出中止服务协议时间不得超过6个月,原则上超过6个月视为终止服务协议。

第二十五条 【终止】按照服务协议约定,定点医药机构发生应终止服务协议的严重违约行为,医保经办机构应及时解除与定点医药机构之间的服务协议,并向社会公布终止协议的医药机构名单。终止服务协议后,协议关系不再继续,医保经办机构不再结算医疗保险费用。

第二十六条 【自愿中止或终止】定点医药机构自愿中止协议、终止协议或不再续签的,应提前1个月向经办机构提出申请。

第二十七条 【部分中止或终止】定点医疗机构的部分人员或科室有违反服务协议管理要求的,可对该人员或科室中止或终止医保结算。

第八章  争议及违规处理

第二十八条 【争议处理】医保经办机构和医药机构在协议签订、履行阶段发生的争议,可以采取自行协商解决或要求同级医保行政部门协调解决。仍无法解决的,可提起行政复议或行政诉讼。

第二十九条 【违规处理】医保行政部门发现医保经办机构存在问题的应当及时纠正,情节严重的给予相关人员纪律处分或行政处分。涉嫌违法犯罪的移交司法处理。

医保行政部门发现定点医药机构存在问题的应当及时纠正,并视情节轻重,可以采取以下处理方式:责成医保经办机构追回已拨付的医保费用、中止相关医务人员为参保人提供服务、中止或终止定点医药机构协议。依据法律法规对定点医药机构进行行政处罚。涉及其他部门的,移交相关部门处理。涉嫌违法犯罪的移交司法部门。

第九章  监督管理

第三十条 【行政监督】医保行政部门对申请受理、定点评估、协议签订及变更过程的规范性,协议的合法性等进行监督,对医保经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付流程等进行监督。

第三十一条 【社会监督】医保行政部门和医保经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式,通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医药机构进行社会监督,畅通举报投诉渠道,及时发现问题并进行处理。

第十章  附 则

第三十二条 【其他】本规程由市医疗保障局负责解释。原有相关规定与本规程规定不一致的,以本规程为准。

第三十三条 【施行时间】本规程自2020年6月1日起施行。

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