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索引号: 11330400MB180369XU/2019-00012 文号: 嘉医保〔2019〕71号
发布机构: 市医保局 发文日期: 2021-09-02
组配分类: 其他文件 有效性: 有效

嘉医保〔2019〕71号关于印发《嘉兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施细则(暂行)》的通知

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各县(市、区)医疗保障局(分局)、财政局、卫生健康局:

现将《嘉兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费办法实施细则(暂行)》印发给你们,请认真贯彻落实。


嘉兴市医疗保障局              嘉兴市财政局

嘉兴市卫生健康委员会

2019年12月10日


嘉兴市基本医疗保险住院费用

DRGs点数付费办法实施细则(暂行)


第一章 总则

第一条 根据《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》(浙医保联发〔2019〕21号)和嘉兴市医疗保障局等五部门《关于推进全市县域医共体基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(嘉医保〔2019〕55号)等规定,制定本实施细则。

第二条 嘉兴市基本医疗保险定点医疗机构开展住院医疗服务的适用本实施细则。嘉兴市及异地(按就医地管理,包括市内异地、省内异地和跨省异地)参保人员在上述医疗机构发生的住院医疗费用纳入本实施细则管理。

第三条 本实施细则所称医保基金是指统筹区用于支付住院医疗费用的基本医疗保险统筹基金。职工基本医保基金和城乡居民基本医保基金分别核算。

第四条 参保人员基本医疗保险待遇不受本实施细则调整。

第二章 总额预算管理

第五条 嘉兴市各统筹区以上年度住院医保基金支出为基数,综合考虑当年收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素,由统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门,确定住院医保基金支出增长率,原则上不超过10%,由各统筹区分别确定。

各统筹区经办机构根据增长率、上年度住院医保基金决算总额(含结余留用部分,不含超支分担及因重大公共卫生事件等临时追加的预算部分)核定本统筹区当年住院医保基金预算总额。

预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出总额。

住院医保基金年初预算总额=统筹区上年度住院医保基金决算总额×(1+住院医保基金支出增长率)。

第六条 年度住院医保基金预算确定后,除发生重大公共卫生事件、医保待遇政策调整外原则上不再调整。对于确因政策变动、疾病暴发、参保人数变化等客观因素,导致住院医保基金支出发生重大变动的,总额预算应给予合理调整。调整额度由各统筹区经办机构测算后报请医保行政部门会同财政、卫生健康等部门协商确定。

第七条 建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。统筹区住院医保基金年度决算出现结余或超支的(统筹区住院医保基金年度预算总额与参保人员住院医保基金按项目结算相比),医疗机构按结余或超支部分的85%留用或分担。

第三章 DRG管理运用

第八条 医疗机构住院服务实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组(简称DRGs)结合点数付费。

第九条 根据浙江省DRGs分组标准和技术规范,形成符合本地实际情况的疾病诊断分组。原则上疾病分组组内变异系数CV<1,总体变异减低系数RIV≥ 70%。

第十条 DRG病组分为稳定病组和非稳定病组。DRG病组内例数达到5例以上且CV<1的病组为稳定病组。组内例数≤5例的病组为非稳定病组。组内例数>5且CV≥1的病组经再次裁剪后,组内例数>5且CV<1的纳入稳定病组,反之纳入非稳定病组。

第十一条 稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例和正常病例。具体按照浙江省DRGs分组标准,通过测算后另行确定公布。

第十二条 精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,纳入“床日点数结算”病组。实际床日费用标准根据医疗机构住院病例历史数据等进行测算后另行确定公布。

第十三条 嘉兴市医保经办机构在充分征求医疗机构意见的基础上,具体负责制定疾病分组、基准点数、差异系数及高低倍率界值,并经市医保行政部门会同财政、卫生健康等相关部门批准后执行。疾病分组、基准点数、差异系数及高低倍率界值实行动态调整制度,在实施第一年根据嘉兴市历史住院病例数据确定,以后根据实际情况适时调整。

第四章 点数管理

第十四条 嘉兴市实行全市统一DRGs分组、统一病组基准点数。

第十五条 基准点数

1.稳定病组基准点数=该病组住院均次费用÷全部病组住院均次费用×100(计算结果保留4位小数)。

2.非稳定病组基准点数=按特病单议认定的费用÷全部病组住院均次费用×100(计算结果保留4位小数)。

3.床日病组的基准点数=该病组床日费用标准÷全部病组住院均次费用×100(计算结果保留4位小数)。

第十六条 差异系数

差异系数按医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用、县乡两级疾病诊疗目录落实情况等依据进行设定,具体由市医保局会同财政、卫生健康等相关部门结合实际确定后另行公布。

对费用差异不大的DRG,逐步取消差异系数,实现同病同价。根据中医药服务特点,探索实行中西医同病同效同价。

第十七条 病组点数

1.住院过程完整病例的病组点数=病组基准点数×差异系数;

2.住院过程不完整病例的病组点数=病组基准点数×差异系数×(病例实际发生医疗费用÷病组住院均次费用),最高不得超过该病组基准点数。低倍率病例参照上述方法计算。

3.床日病例总点数=床日病组基准点数×病例住院天数。

4.对于虽因病施治但费用过高或无法分入已有病组的病例,可向医保部门申请特病单议,必要时医保部门可组织专家进行评定,确定相应点数。

高倍率病例特病单议核准追加点数=该病组基准点数×追加倍数;追加倍数=(该病例总费用-不合理医疗费用)÷全部医疗机构该病组住院均次费用-病组高倍率界值。

无法分入已有病组的病例,其特病单议核准点数=(病例总费用-不合理医疗费用)÷全部医疗机构全部病组住院均次费用×100。

5.对于参保人员在出院后15日内,再次以同一DRG住院的且无合理理由的,前一次住院获得的点数减半计算(恶性肿瘤放、化疗等情况除外)。

6.支持医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力。医疗机构开展符合卫生行政相关规定且为我市首次施行的医疗新技术时,经专家评议,按合理医疗服务费用确定点数。

第五章 医保基金结算

第十八条 月度预付

统筹区定点医疗机构的住院医疗费用纳入DRGs付费管理,含异地参保人员在本统筹区定点医疗机构住院的直接结算费用。本统筹区参保人在统筹区外发生的住院医疗费用按实结算,相应的住院医保基金支出从年度预算中扣减。各统筹区医保经办机构进行医保基金月度预付、年度清算。

(一)病例分组

医疗机构在规定时间内完成上月住院病例的病案上传工作。逾期未上传或者上传不完整的将不予拨付。医保经办机构在医疗机构上传完全部病案后,开始病例数据入组、初审及入组结果下发工作。以此入组结果作为月度住院病例点数计算的依据,并进行月度拨付操作。

医疗机构收到入组结果后,完成对入组结果的核对及病案数据的反馈调整工作。医疗机构的反馈意见,经专家审核后完成病例终审确认工作。反馈调整的结果纳入年度清算进行调整。

(二)月度点值计算

1.各统筹区内异地就医住院费用分别纳入各就医地统筹区职工基本医保基金合并计算点值。

2.月度点值=(月度本统筹区参保人员在本地住院总费用-月度本统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的医保基金总额+月度住院医保基金预算支出总额+月度异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用)÷月度总点数。

月度异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用=月度市内异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用+月度省内异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用。

月度总点数=统筹区所有医疗机构累计月度总点数(含市内和省内异地)+追加总点数(含特病单议追加)±奖惩点数。

月度住院医保基金预算支出总额:取月度住院医保基金支出预算额(扣除月度本统筹区参保人员在异地住院医保基金支出总额,下同)和月度本统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的医保基金总额这两个数值中较小的值(结余滚存到年度清算)。

月度住院医保基金支出预算额:按年度本统筹区住院医保基金支出预算结合上年度每月本统筹区住院医保基金支出占上年度本统筹住院医保基金总支出比例确定。

(三)月度住院医保基金预拨

本统筹区住院、市内异地住院、省内异地住院的医保基金金额,由医保经办机构每月按95%预拨给各定点医疗机构。

各医疗机构月度预拨住院医保基金金额=[医疗机构月度总点数×月度点值-(月度本统筹区参保人员在本院住院的总费用-月度本统筹区参保人员在本院住院按项目付费报销的医保基金总额)-(月度市内异地参保人员在本院住院直接结算总费用-月度市内异地参保人员在本院住院按项目付费报销的医保基金总额)-(月度省内异地参保人员在本院住院直接结算总费用-月度省内异地参保人员在本院住院按项目付费报销的医保基金总额)]×95%-月度审核扣款。

除统筹基金外,个人账户等其他基金项,仍按原方式拨付。

第十九条 年终清算

(一)年度住院统筹基金决算总额

年度住院医保基金决算总额=住院医保基金年度总额预算+预算调整额±统筹区住院医保基金分担(留用)金额。

统筹区住院医保基金分担(留用)金额=〔统筹区参保人员住院按项目付费报销的医保基金总额(含本统筹区参保人员异地就医部分)-(住院医保基金年度总额预算+预算调整额)〕×分担(留用)比例(计算结果取绝对值)。

(二)年度总点数

年度总点数=统筹区所有医疗机构累计年度总点数+追加总点数(含特病单议)±奖惩点数。

(三)统筹区年度点值

年度点值=(年度本统筹区参保人员在本地住院的总费用-年度本统筹区参保人员在本地住院按项目付费报销的医保基金总额+年度住院医保基金决算总额-年度本统筹区参保人员在异地住院的医保基金支出总额+年度异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用)÷年度总点数。

(四)医疗机构年度住院医保基金清算

各医疗机构年度住院医保基金清算总额=医疗机构年度总点数×年度点值-(年度本统筹区参保人员在本院住院的总费用-年度本统筹区参保人员在本院住院按项目付费报销的医保基金总额)-(年度异地参保人员在本院住院直接结算总费用-年度异地参保人员在本院住院按项目付费报销的医保基金总额)-月度已预付总额-医疗机构全年审核扣款总额。

第六章 监督管理

第二十条 定点医疗机构要严格按照卫生健康部门规定的医疗质量要求掌握出入院标准,不得推诿病人,不得降低收住院病人的标准,不得诱导病人住院和手术。严禁“挂名住院”和“分解住院”。

第二十一条 定点医疗机构及其医保医师应坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量;定点医疗机构应合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用,自费比例原则上控制在15%以内;病人住院期间实施的各项检查和治疗,应与病人的病情及病程记载相符合,不得提供与本次住院治疗无关的医疗服务;不得将住院自费费用分解至门诊结算,不得要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院;按照“最多跑一次”的考核要求,确保住院刷卡率,积极配合医保经办机构整理、核对手工报销单据和住院病案的匹配、上传工作。

第二十二条 定点医疗机构应加强病案质量管理,严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称,规范名称按省医保局规定统一执行国家颁布的《医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10)》和《医疗保障手术操作分类与编码(ICD-9- CM-3)》填写,出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病,正确选择主要诊断及相关的主要手术操作,并依次填写,避免和防止人为的疾病诊断升级。

第二十三条 探索引入第三方监管服务,定期组织DRGs管理专家和定点医疗机构有关人员,对病案进行交叉抽样检查,抽样比例原则上不低于5%。不断加强智能审核,提高对医保大数据的挖掘分析能力,切实提升医保智慧监管水平。

第二十四条 对查实“高套点数”、“分解住院”、“挂名住院”、“体检住院”、不满一个疗程并且无合理原因、不符合入出院指征、无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构、将住院治疗费用分解至门诊、零售药店或让病人单独自费结算的病例,将不予结算病例点数,并扣罚相应病例点数的1-3倍。

第二十五条 建立医疗服务质量分析评价系统,并根据实际运行情况适时调整。市医保经办机构定期向医疗机构公布服务质量评价结果。

第二十六条 医保经办机构结合医疗服务质量分析评价结果对医疗机构进行年度考核。对考核结果偏低的医疗机构酌情扣减总点数,扣除的点数作为激励点数奖励给考核表现较好的医疗机构。

第七章 评审评议制度

第二十七条 为公平、公正、公开评审特殊病例的医疗合理性、分组合理性等事项,市医保局建立DRGs 管理专家库。专家库成员由临床、医保、医疗管理等专家组成。专家库成员由医疗机构向市医保经办机构申报,报市医保行政部门批准后公布。

第二十八条 评审评议工作由市及各县(市、区)医保经办机构根据需要共同组织开展。管理专家根据评审评议事项从相应专业领域抽选,按照少数服从多数原则由管理专家组做出评审评议意见。医疗机构对评审评议意见有异议的,可向市医保行政部门提出申诉。

第二十九条 重大事项由市医保经办机构报市医保行政部门,由市医保行政部门会同财政、卫生健康部门研究决策。

第八章 附则

第三十条 本实施细则自2020年1月1日起施行。医保基金结算周期按自然年度执行。

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