各县（市、区）医疗保障局（分局）、卫生健康局、财政局、人力社保局、市场监管局，市级有关单位：

      《关于推进全市县域医共体基本医疗保险支付方式改革的实施意见》已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

嘉兴市医疗保障局           嘉兴市卫生健康委员会    

嘉兴市财政局          嘉兴市人力资源和社会保障局    嘉兴市市场监督管理局    

2019年9月23日   

关于推进全市县域医共体

基本医疗保险支付方式改革的实施意见

根据省医保局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12 号），制定本实施意见。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“以人民为中心”理念，落实市委、市政府“健康嘉兴”战略部署，按照“三医联动”“六医统筹”的要求，健全医保支付制度和利益调控机制，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，促进县域医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，推动医防融合，实现医疗健康服务从治疗为中心向健康为中心转变，防范化解医保基金运行风险。

二、基本原则

保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用绩效，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，防止过度医疗，筑牢保障底线。

    健全机制。发挥医保支付的第三方优势，健全医保对医疗服务行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，促进县域医共体管理创新。

因地制宜。推进制度规范、标准互认、信息互通、资源共享，充分考虑基金支付能力、医保管理水平、医疗服务特点等因素，不断完善符合嘉兴实际的医保支付方式。

    统筹推进。将县域医共体建设作为推进医疗、医保、医药等联动改革的综合平台，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

三、主要目标

稳步实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则上不超过10%。2019 年，全市医共体支付方式改革全面启动，年底前制定全市统一的DRGs点数及其付费点数计算办法。2020 年，全市医共体支付方式改革全面实施，总额预算管理下的多元复合式支付体系基本形成。2021 年，医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的符合嘉兴实际的医保支付体系全面建成，到2022 年，群众就医满意度不断提高，基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上。

四、实施医保支付方式改革的范围

全市各级、各类基本医疗保险定点医疗机构，包括公立医院、民营医院、基层医疗机构。

五、推行医保支付方式的基本类型

推行总额预算管理下的多元复合式支付方式，具体为：对住院医疗服务，按DRGs 点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。

六、主要任务

（一）实行医保基金总额预算管理

    1.科学编制总额预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以上一年度医保基金收支决算结果为基础，综合考虑医保基金统筹区社会经济发展水平、下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，由市和各县（市）医保部门会同同级财政、卫生健康等部门，通过谈判方式，确定下一年度统筹区的医保基金总额预算。

    2.合理分配基金额度。根据确定的医保基金支出总额预算，合理分配住院、门诊预算额度。住院医保基金的预算额度分配，以统筹区为一个整体预算单位（含异地就医费用），不再细分到各医共体及其他医药机构。门诊医保基金的预算额度分配，可将统筹区的门诊医保基金总额预算（含异地就医费用），按比例打包给各医共体，分配比例可综合考虑各医共体整体的门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素，以协商谈判方式合理确定。

    3.建立激励约束机制。建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。统筹区医保基金年度清算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。适当留用和分担的比例可由各统筹区自行设定并动态调整。

    4.优化基金决算管理。进行医保基金年度决算和清算时，对于确因政策变动、疾病爆发等客观因素导致基金支出发生重大变动的，医保基金总额预算应给予合理调整。

（二）全面推行住院医疗服务按DRGs 点数法付费

    1.根据省医保局、省卫生健康委联合颁布的浙江省DRGs标准，市医保局联合市卫健委制定嘉兴市DRGs，以治疗产生的全部费用为依据，计算全市统一的入组疾病的基准点数、各病组点数。嘉兴市DRGs、基准点数、各病组点数实行动态调整机制。

    2.市本级和各县（市）根据嘉兴市DRGs点数，以区域实际结算医疗服务总点数和医保基金支出预算指标等因素，确定DRGs 点值，并以各医疗机构的服务总点值为支付依据，清算年度医保基金。

    3.开展长期、慢性病等住院医疗服务按床日付费试点。各统筹区可选取若干定点医疗机构作为试点，对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，考核评估平均住院天数、日均费用及疗效，折算成DRGs 点数并相应付费。

（三）探索门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费

各统筹区优先将已签约的参保人员的门诊医疗费用，按人头包干给其所属医共体；对未签约的参保人员，可按区域进行包干，其中城乡居民和灵活就业人员可按参保人员户籍所在地进行划分，单位职工可按单位所在地进行划分。参保人员在所属医共体外就医发生的门诊费用，统计在其所属医共体的预算内。

（四）建立健全协同配套机制

1.支持促进分级诊疗。合理拉开嘉兴市域内外和不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）报销比例，相邻等级之间的报销比例差距原则上不低于10%。参保人员未按县域医共体县乡两级疾病诊疗目录和双向转诊管理办法等有关规定办理转诊手续，自行到嘉兴市域外医疗机构就诊的，应提高个人自付比例，原则上不低于10%。对在医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员，视为一次住院，不再重复计算起付线，起付线按较高等级医疗机构标准确定。

2.推进医疗服务价格改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，合理确定医药费用总量。通过集中采购、规范诊疗等行为，降低药品、器械、耗材等费用，严格控制不合理检查、检验费用。在腾出调价空间的基础上，积极推进医疗服务价格动态调整，进一步优化医院收支结构，逐步提高医疗技术服务收入占比，不断理顺医疗服务比价关系。

3.强化医疗服务行为监管。加强县域医共体医保服务协议管理。推进“智慧医保”信息系统建设，深化医保智能监管工作。建立医保、医疗、医药信息共享互通机制，定点医疗机构要实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到规定的医保经办机构。加强对异常数据监测，及时预警基金支出增长过快的风险隐患。完善医保医师年度积分管理制度，建立医保医师诚信档案库，逐步将医保医师违规行为纳入省公共信用信息平台管理。

     4.提升医保服务管理能力。深化医保领域“最多跑一次”改革，将部分医保窗口功能前移至县域医共体，提升经办服务便民化水平。严格按照《浙江省定点公立医院基本医疗保险基金周转金预付制实施办法》（浙人社发〔2018〕104 号）相关规定，提高服务水平。加强医保经办管理水平，按照“事前预算告知、每月数据分析、年中重点约谈、全程跟踪监管”的程序，对费用指标和医疗服务质量进行考核评价。重点发挥县域医共体医保、质控、病案及信息化人才的作用，通过互学、互评、互审等方式，提高县域医共体的医保队伍能力水平。

七、保障措施

（一）加强组织领导。实施医保支付方式改革是省委改革委统一部署的重大决策，是深化医改、提高医保基金绩效、促进医疗卫生事业健康发展、更好实现“病有所医”目标的重要改革措施，也是一项专业性强、涉及利益面广的复杂系统工程，各地各部门要充分认识医保支付方式改革的重要性和艰巨性，注重改革的系统性、整体性、协调性，坚持医疗、医保、医药联动改革，妥善处理改革过程中出现的各种问题，实现新老支付方式的平稳过渡和政策叠加效应。各地要统一思想，提高认识，加强领导，相关单位根据各自职责，排出时间表、路线图，保证医共体支付方式改革相关人财物的落实。成立市医保支付方式改革工作协调小组，由市政府分管领导任组长，市医保、卫健、财政、人社、市场监管等部门为成员单位。协调小组下设办公室，办公室设在市医保局。各县（市、区）要建立相应的领导组织和工作机构。

    （二）明确责任分工。各级医保部门要牵头组织实施医共体支付方式改革工作，组织制定相关配套政策，监督指导医共体支付方式改革推进工作。卫生健康部门要加强基层医疗卫生机构服务能力建设，优化医疗机构绩效评价，完善与医共体支付方式改革相匹配的考核办法，制定并实施分级诊疗目录和双向转诊管理办法。财政部门要将改革成效作为县域医共体建设奖补资金分配的重要因素。人力社保部门要根据改革绩效，建立适合医共体支付方式改革的薪酬制度，支持医疗保险从业人员开展专业技术职务任职资格的评价工作；在新的医保信息系统建立之前，为医保部门提供持续有效的信息支撑。药品监管部门负责药品质量监督管理，督促企业落实药品质量安全主体责任；推动零售药店积极配合医共体支付方式改革。医共体牵头医院负责完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法，完善基于DRGs的财务管理、成本管理、质量管理；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；规范填写病案首页，准确上传明细数据；加强对其包干的参保人员的就诊费用的核查，依规引导参保人员在基层就诊。

（三）确保工作进程。医保支付方式改革路径总体上按照“前期准备、模拟运行、实际付费”三个阶段实施。2019年12月底之前为前期准备阶段，制定出台DRGs点数法付费办法、按人头付费试点办法等系列配套实施细则。市医保局牵头以政府购买服务方式引入第三方专业机构提供技术支撑，协助开展全市医疗机构历史数据采集、清洗、对照、分析，利用分组器拟定DRGs入组病例，测算DRGs点数，开展阶段性评估等工作，服务费用由各统筹区按比例承担。开展与医院之间的多轮沟通反馈，确认疾病分组结果，实施信息系统接口改造。完成嘉兴市DRGs点数计算，做好总额预算，全面落实DRGs点数法付费模拟试运行各项准备工作。2019年12月份各统筹区选择一家医疗机构开展DRGs点数法付费模拟运行的试点工作。2020年1-6月为模拟运行阶段，全市住院按DRGs点数法付费上线模拟运行，门诊按人头付费办法试行。组织开展模拟运行评估，针对评估结果，查找问题，督促改进，总结阶段性经验。从2020年7月份起进入实际付费阶段，各统筹区实施住院按DRGs点数法付费、门诊按人头付费试点等复合支付方式付费，结合当地实际替代现有支付方式并逐步完善。

（四）严格监督检查。医保支付方式改革工作列入市对县（市、区）年度考核内容。各级医保部门要会同有关部门，通过调研、专项督查、定期评估等方式开展督查，对督查中发现的问题，相关部门、单位要列出清单、明确责任、限时整改；对改革推进不力或拒不执行的相关部门、单位及医疗机构，要进行情况通报、约谈负责人、追究责任。各县（市、区）要结合支付方式改革不断完善统筹区内的医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变，不断提高医保基金使用效率。

（五）强化宣传培训。医保、卫生健康等相关部门要充分发挥公共媒体作用，加强对医共体支付方式改革的宣传，积极向广大群众和医疗机构宣讲改革政策；各医共体牵头医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。

附件：嘉兴市基本医疗保险支付方式改革工作计划表

附件

嘉兴市基本医疗保险支付方式改革工作计划表