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市医保局"嘉兴大病无忧"项目获评嘉兴市党史学习教育“三为”专题实践活动优秀案例

发布时间:2021-12-17 16:10:56 信息来源:市医保局 作者:邵慧 访问量:

一、问题背景

嘉兴市医疗保障局自开展党史学习教育以来,积极开展“三为”专题实践活动,认真听取群众和基层呼声,坚持需求导向、问题导向,问需于民、问计于民,针对群众反映的部分高价医用材料和高价药品未纳入医保报销范围,医疗负担仍较重以及目前市场上的商业保险产品由于存在理赔难、群众信任度不高因素等问题,市医保局多次召开专题会议,将人民群众对医保工作的迫切需求转化为推动我市医保改革的重要动力,参考周边地市推出的补充商业保险产品,加强调研分析,综合嘉兴实际,指导商业保险公司共保体推出“嘉兴大病无忧”产品。

二、主要做法

(一)精心设计,体现普惠原则。在市政府的高度重视和相关部门的支持配合下,市医保局等5部门联合出台了《嘉兴市促进商业补充医疗保险发展、进一步完善多层次医疗保障体系实施方案》。根据实施方案,组织专家进行公开遴选,确定太平洋寿险、人保财险等5家商保公司入围,组成了共保体,具体承办“嘉兴大病无忧”商业补充医疗保险。“嘉兴大病无忧”的设计,明确了保本微利的运行原则,保障内容主要包括大病保险报销剩余费用、部分高价自费材料和部分慢性病自费药品费用、22种高价肿瘤靶向药品费用及3种罕见病专项药品费用等,保障总额200万元,可以较大地缓减参保人员因患重病、大病、特病带来的高额医疗负担,促进共同富裕。与前期市场上其他商业保险产品相比,“嘉兴大病无忧”具有与基本医保无缝衔接、不设既往症限制、与医保实时刷卡结算、可使用医保个人账户为本人或家庭成员(配偶、子女、父母)购买等普惠特点。

(二)主动担当,统筹协调推进。“嘉兴大病无忧”是一项惠泽民生的系统工程,涉及面广、影响范围大、社会关注度高。为强化细化工作责任,市医保局主动担当作为:一是组织专班运作,由市里成立医保部门牵头,财政、农业农村、税务、银保监等部门参加的商业补充医疗保险工作专班,支持推动商业补充医疗保险工作。二是加大政策宣传。作为牵头部门,开展全员政策培训,做到对“嘉兴大病无忧”各项政策了然于心,及时、准确为群众答疑解惑,争做“嘉兴大病无忧”实施的倡导者、引领者。各县(市、区)政府及有关部门也主动做好“嘉兴大病无忧”解读指导与宣传,充分运用网站、微信、报纸等载体平台,采用群众喜闻乐见的形式,营造浓厚宣传氛围,提高知晓率、扩大影响面。

(三)指导规范,确保可持续发展。市医保局履行好指导职责。除做好宣传发动,为承保机构提供个账购买政策支持和数据信息支持外,指导承办单位建立线上个人缴费规范操作流程、单位缴费参保实务流程,做好“嘉兴大病无忧”服务窗口的设立,将“嘉兴大病无忧”结算系统直接与医保系统对接,实现保险理赔与医保费用“一站式”结算,既无需群众跑腿垫资,又避免可能发生的拒赔争议和风险。同时,及时关注各地参保、理赔过程中产生的问题,加强和承保公司的对接,及时将问题解决在萌芽状态,整个参保期间未发生违规操作和客户投诉事件。在参保缴费结束后,指导承办单位立即启动兑现待遇,做精做细赔付的每一个环节,形成闭环管理,特别是方便老年人等特殊群体办理、高额自费药品赔付工作等;认真倾听群众意见,收集产品优化建议,关注舆情动态,为下一年完善产品建言献策,促进商业医疗保险健康发展。

三、主要成效

该产品自2021年5月31日正式发布上线以来,社会反响热烈,截至7月31日缴费期结束,全市参保人数达到268万人,参保率达到64.6%。目前,各项赔付工作正在有序开展,预计到年底,赔付率在80%以上,惠及5万多人。从已经赔付的情况看,最高一笔赔付金额达到24万元,大大减轻了人民群众就医负担。作为我市唯一一款政府指导的商业补充医疗保险,发挥了其在缓解因病致贫因病返贫、促进共同富裕方面的积极作用,得到了广大人民群众的一致好评,切实增强了人民群众的满意度和获得感,进一步推动了党史学习教育落地见效,成果惠及更多群众。

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